Λύσεις — Κεφάλαιο 9 (Ασκήσεις σελ. 175-176) – ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ – ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΙΙ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 9 (Ασκήσεις σελ. 175-176)

Απαντήσεις στις 7 ερωτήσεις «Ας δούμε τι καταλάβαμε» και την πρόταση διερεύνησης του κεφαλαίου 9.

Ερώτηση 1 — R και I για 18΄΄

Ερώτηση: Έστω ότι ο χρόνος που χρειάστηκε το αίμα του εξεταζόμενου να σχηματίσει ινώδες είναι 18 δευτερόλεπτα. Ποιο είναι το R και ποιο το I του εξεταζόμενου. Αξιολογούμε τα αποτελέσματα.

Απάντηση:

• Πρόκειται για χρόνο προθρομβίνης (PT). Για τον υπολογισμό χρειάζεται ο χρόνος του μάρτυρα (πλάσμα φυσιολογικού ατόμου)· η άσκηση δεν τον δίνει, οπότε θεωρούμε τυπική φυσιολογική τιμή 12 δευτερόλεπτα (φυσιολογικά 11-14΄΄) (σελ. 163-164):

  • R (ή I.N.R.) = χρόνος εξεταζόμενου / χρόνος μάρτυρα = 18 / 12 = 1,5
  • I (ή I.S.I.) = χρόνος μάρτυρα / χρόνος εξεταζόμενου × 100 = 12 / 18 × 100 ≈ 66,7%

  (Με μάρτυρα 11΄΄: R ≈ 1,64, I ≈ 61%· με 14΄΄: R ≈ 1,29, I ≈ 78%.)

• Αξιολόγηση: ο χρόνος των 18΄΄ είναι παρατεταμένος σε σχέση με τα φυσιολογικά 11-14΄΄ — ο λόγος R = 1,5 (φυσιολογικά ≈ 1,0) και ο δείκτης I ≈ 67% (φυσιολογικά ≈ 100%) δείχνουν ελαττωμένη δραστικότητα του προθρομβινικού συμπλέγματος (II, V, VII, X) — διαταραχή του εξωγενούς συστήματος. Αυξημένος PT παρατηρείται σε έλλειψη βιταμίνης Κ, ηπατική βλάβη, αιμορραγική νόσο νεογνών, δηλητηρίαση από σαλικυλικά, λήψη αντιπηκτικών από το στόμα ή μεγάλη κατανάλωση οινοπνεύματος. Σε ασθενή υπό αντιπηκτική αγωγή, INR 1,5 είναι κάτω από το συνήθως επιδιωκόμενο θεραπευτικό εύρος (2-3), ενώ σε άτομο χωρίς αγωγή απαιτεί διερεύνηση (ηπατική λειτουργία, βιταμίνη Κ)· πρέπει επίσης να αποκλειστούν σφάλματα (λάθος αναλογία κιτρικού, πλάσμα > 4 ωρών, ιστικά υγρά, αλλοιωμένα αντιδραστήρια).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Με μάρτυρα 12΄΄: R = INR = 18/12 = 1,5· I = ISI = 12/18 × 100 ≈ 67%· παρατεταμένος PT (φυσιολογικά 11-14΄΄, R ≈ 1) → διαταραχή εξωγενούς συστήματος (II, V, VII, X): έλλειψη βιτ. Κ, ηπατοπάθεια, αντιπηκτικά, σαλικυλικά, αλκοόλ· αποκλεισμός τεχνικών σφαλμάτων.

Ερώτηση 2 — Παράταση χρόνου πήξης σε πλάκα

Ερώτηση: Κατά τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης σε αντικειμενοφόρο πλάκα, ποιο ή ποια από τα παρακάτω «λάθη τεχνικής» θα μπορούσε να προκαλέσει παράταση του χρόνου πήξης; α. Σκονισμένη αντικειμενοφόρος πλάκα β. Θερμοκρασία χώρου 33°C. γ. Παρουσία ιστικών υγρών. δ. Διάμετρος σταγόνας 3mm.

Απάντηση:

• Παράταση του χρόνου πήξης μπορεί να προκαλέσει το β. Θερμοκρασία χώρου 33 °C: το βιβλίο ορίζει ότι «οι ακραίες θερμοκρασίες περιβάλλοντος έξω από το όριο των 18-22 °C επηρεάζουν ανάλογα τον χρόνο πήξης» (σελ. 151) και, κατ' αναλογία με τον χρόνο ροής, «σε συνθήκη πολύ χαμηλής ή πολύ υψηλής θερμοκρασίας επηρεάζονται τα αποτελέσματα με ελάττωση και παράταση αντίστοιχα» (σελ. 148) — η υψηλή θερμοκρασία και η εξάτμιση-ξήρανση της σταγόνας αλλοιώνουν τη χρονομέτρηση.

• Τα υπόλοιπα «λάθη» προκαλούν συντόμευση και όχι παράταση:

  • α. Σκονισμένη (μη σχολαστικά καθαρή) πλάκα: οι ξένες επιφάνειες-σωματίδια ενεργοποιούν τους παράγοντες επαφής και επιταχύνουν την πήξη (όπως τα λερωμένα σωληνάρια στη Lee-White).
  • γ. Παρουσία ιστικών υγρών: «η παρουσία των ιστικών υγρών συντομεύει την πήξη του αίματος» (ιστική θρομβοπλαστίνη — εξωγενής οδός) (σελ. 151).
  • δ. Σταγόνα 3 mm αντί ≈ 5 mm: μικρότερος όγκος αίματος πήζει γρηγορότερα («ο όγκος του αίματος επηρεάζει ανάλογα τον χρόνο πήξης», σελ. 154).

  Παράταση θα προκαλούσε επίσης το απότομο ανασήκωμα της βελόνας (απόσπαση της ινικής → αναξιόπιστη, καθυστερημένη ανίχνευση των «κλωστών»).

Σύνοψη: (ενδεικτική) β (θερμοκρασία 33 °C — εκτός 18-22 °C, κατ' αναλογία: υψηλή → παράταση)· τα α (σκόνη-ενεργοποίηση επαφής), γ (ιστικά υγρά-θρομβοπλαστίνη) και δ (μικρή σταγόνα) συντομεύουν την πήξη.

Ερώτηση 3 — Συντόμευση Lee-White

Ερώτηση: Κατά τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης με τη μέθοδο Lee-White, ποιο ή ποια από τα παρακάτω «λάθη τεχνικής» θα μπορούσε να προκαλέσει συντόμευση του χρόνου πήξης; α. Λερωμένοι δοκιμαστικοί σωλήνες β. Δοκιμαστικοί σωλήνες μικρότερης διαμέτρου γ. Παρουσία ιστικών υγρών δ. Γρήγορη ανακίνηση σωληναρίων

Απάντηση:

• Και τα τέσσερα (α, β, γ, δ) προκαλούν συντόμευση του χρόνου πήξης, σύμφωνα με τα σημεία προσοχής της τεχνικής (σελ. 153-155):

  • α. Λερωμένοι σωλήνες: «τα σωληνάρια πρέπει να είναι σχολαστικά καθαρά» — υπολείμματα και ξένες επιφάνειες ενεργοποιούν τους παράγοντες επαφής (ενδογενής οδός) και επιταχύνουν την πήξη.
  • β. Μικρότερη διάμετρος: «η διάμετρος όλων των σωληναρίων να είναι 8 mm· εάν χρησιμοποιηθούν σωληνάρια μικρότερης διαμέτρου, η πήξη γίνεται συντομότερα» (μεγαλύτερη επιφάνεια επαφής ανά όγκο).
  • γ. Ιστικά υγρά: η ιστική θρομβοπλαστίνη ενεργοποιεί την εξωγενή οδό — γι' αυτό «εάν δεν παρακεντηθεί εύκολα η φλέβα, επιχειρούμε φλεβοπαρακέντηση στο άλλο χέρι, για να αποφύγουμε την παρουσία ιστικών υγρών».
  • δ. Γρήγορη ανακίνηση: «ο τρόπος κίνησης των σωληναρίων επηρεάζει τον χρόνο πήξης· εάν η συχνότητα κίνησης είναι μεγαλύτερη, το αίμα πήζει νωρίτερα» — γι' αυτό γέρνουμε αργά, με μικρή κλίση, ανά 30΄΄.

  Αντίθετα, μεγαλύτερος όγκος αίματος από το 1 ml θα παρέτεινε τον χρόνο πήξης («ο όγκος του αίματος επηρεάζει ανάλογα τον χρόνο πήξης»)· οι φυσαλίδες και οι σταγόνες νερού από το υδατόλουτρο είναι επίσης λάθη τεχνικής που αλλοιώνουν το αποτέλεσμα και πρέπει να αποφεύγονται.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Όλα (α, β, γ, δ): λερωμένοι σωλήνες (ενεργοποίηση επαφής), μικρότερη διάμετρος από 8 mm, ιστικά υγρά (θρομβοπλαστίνη) και γρήγορη-συχνή ανακίνηση συντομεύουν τον χρόνο πήξης.

Ερώτηση 4 — Παρατεταμένος Duke

Ερώτηση: Εφαρμόζουμε την τεχνική Duke για να προσδιορίσουμε το χρόνο ροής ενός ατόμου. Το βρίσκουμε να έχει παραταθεί. Πριν δώσουμε το αποτέλεσμα: α. Ποια λάθη ή αμέλειες πρέπει να βεβαιωθούμε ότι δεν κάναμε, τα οποία ενδεχομένως να ευθύνονται για την παράταση του χρόνου που μετρήσαμε; β. Αν βεβαιωθούμε ότι δεν διαπράχθηκαν λάθη, θα προχωρήσουμε σε ανακοίνωση του αποτελέσματος;

Απάντηση:

• α. Πριν ανακοινώσουμε παρατεταμένο χρόνο ροής πρέπει να αποκλείσουμε τα λάθη-αμέλειες που δίνουν πλασματική παράταση (σελ. 145-148):
  • Υπεραιμία του λοβού από την αντισηψία με οινόπνευμα (γι' αυτό προτιμάται αιθέρας) ή από έντονο τρίψιμο-πίεση.
  • Μεγάλη πληγή από βαθιά ή πλατιά νύξη με τον σκαριφιστήρα.
  • Επαφή του διηθητικού χαρτιού με την πληγή ή απόσπαση του σχηματιζόμενου θρόμβου κατά την απορρόφηση των σταγόνων (ανά 15΄΄).
  • Λάθος χρονομέτρηση (καθυστερημένη έναρξη στην πρώτη σταγόνα, καθυστερημένη διακοπή).
  • Συνθήκες πολύ υψηλής θερμοκρασίας στον χώρο (παράταση).
  • Παράγοντες του εξεταζόμενου που έπρεπε να έχουν ελεγχθεί στο ιστορικό: λήψη ασπιρίνης (διακοπή ≥ 3 ημέρες πριν) ή άλλων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, μεγάλη κατανάλωση οινοπνεύματος.
• β. Όχι, δεν ανακοινώνουμε άμεσα. Το βιβλίο ορίζει: «εάν σημειωθεί χρόνος μεγαλύτερος από 6 λεπτά, επαναλαμβάνεται ο προσδιορισμός με περισσότερο ευαίσθητες τεχνικές, π.χ. χρόνος ροής κατά Ivy» (σελ. 148) — η τεχνική Ivy (περιχειρίδα 40 mmHg, νύξη αντιβραχίου, απορρόφηση ανά 10΄΄, φυσιολογικά 2-9 λεπτά) χρησιμοποιείται «σε περίπτωση που με την τεχνική του Duke ο χρόνος ροής βρίσκεται παρατεταμένος, για επαλήθευση» (σελ. 148). Μόνο αν και η Ivy επιβεβαιώσει την παράταση, ανακοινώνεται το αποτέλεσμα (με σημείωση των συνθηκών), ώστε ο ιατρός να προχωρήσει σε διερεύνηση (αριθμός αιμοπεταλίων, συστολή θρόμβου — θρομβοπενία, απλαστική αναιμία, ΔΕΠ, ηπατοπάθεια).

Σύνοψη: (ενδεικτική) α. Αποκλεισμός: υπεραιμία (οινόπνευμα αντί αιθέρα), μεγάλη πληγή, επαφή χαρτιού-απόσπαση θρόμβου, λάθος χρονομέτρηση, υψηλή θερμοκρασία, ασπιρίνη < 3 ημέρες, οινόπνευμα· β. όχι — αν > 6 λεπτά επαναλαμβάνουμε με την ευαισθητότερη τεχνική Ivy για επαλήθευση, μετά ανακοίνωση.

Ερώτηση 5 — Άσκηση πριν τη λήψη

Ερώτηση: Σε ποια δοκιμασία ελέγχου πηκτικότητας έχει σημασία το αν ο εξεταζόμενος έρχεται για να πάρουμε το δείγμα στο εργαστήριο μετά από άσκηση σε γυμναστήριο;

Απάντηση:

• Στον προσδιορισμό του ινωδογόνου (μέθοδος Clauss). Στα σημεία προσοχής για το δείγμα αναφέρεται ρητά: «Η έντονη μυϊκή άσκηση να αποφεύγεται πριν από τη λήψη του αίματος» (σελ. 169). Η έντονη σωματική άσκηση (γυμναστήριο) προκαλεί παροδική αύξηση του ινωδογόνου και άλλων πρωτεϊνών οξείας φάσης, ενεργοποίηση της πήξης και της ινωδόλυσης και αιμοσυμπύκνωση, ώστε το αποτέλεσμα (φυσιολογικά 200-400 mg/dl) θα ήταν ψευδώς αυξημένο ή μη αντιπροσωπευτικό. Επίσης, το ινωδογόνο αυξάνεται σε φλεγμονές-καταστροφή ιστών, κύηση, καρκίνο, και επηρεάζεται από αντισυλληπτικά — ο εξεταζόμενος πρέπει να προσέρχεται ήρεμος και σε ηρεμία.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Στον προσδιορισμό ινωδογόνου (Clauss): η έντονη μυϊκή άσκηση πριν τη λήψη πρέπει να αποφεύγεται — αυξάνει παροδικά το ινωδογόνο και ενεργοποιεί πήξη-ινωδόλυση (ψευδώς αυξημένο αποτέλεσμα).

Ερώτηση 6 — PT σε διάφορα άτομα

Ερώτηση: Αν στα παρακάτω άτομα πραγματοποιήσουμε προσδιορισμό χρόνου προθρομβίνης, συμπληρώστε δίπλα από την κάθε περίπτωση το πώς θα επηρεαστεί το αποτέλεσμα της εξέτασης (συντομευμένος χρόνος, παρατεταμένος χρόνος): ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Αλκοολικός Αφυδατωμένο βρέφος Ηλικιωμένος με αντιπηκτική αγωγή Νεογέννητο με αιμολυτική νόσο Ρευματοπαθής, που παίρνει ασπιρίνες Φανατικός φυτοφάγος, λάτρης λαχανικών

Απάντηση:

• Με βάση τους παράγοντες που επηρεάζουν τον χρόνο προθρομβίνης (σελ. 164):

  Εξεταζόμενος	Χρόνος προθρομβίνης
  Αλκοολικός	Παρατεταμένος — «η υπερβολική κατανάλωση οινοπνευματωδών παρατείνει σημαντικά τον χρόνο προθρομβίνης» (ηπατική βλάβη → μειωμένη σύνθεση παραγόντων II, V, VII, X).
  Αφυδατωμένο βρέφος	Συντομευμένος — «καταστάσεις αφυδάτωσης του οργανισμού συντομεύουν τον χρόνο προθρομβίνης» (αιμοσυμπύκνωση).
  Ηλικιωμένος με αντιπηκτική αγωγή	Παρατεταμένος — «τα αντιπηκτικά παρατείνουν τον χρόνο προθρομβίνης»· ο PT/INR χρησιμοποιείται ακριβώς για τη ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής από το στόμα.
  Νεογέννητο με αιμολυτική νόσο	Παρατεταμένος — στα νεογνά οι παράγοντες της βιταμίνης Κ είναι χαμηλοί («αιμορραγική νόσος των νεογνών» → αυξημένος PT) και η βαριά αιμόλυση επιβαρύνει το ήπαρ και μπορεί να πυροδοτήσει διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη με κατανάλωση παραγόντων.
  Ρευματοπαθής που παίρνει ασπιρίνες	Παρατεταμένος — «δηλητηρίαση από σαλικυλικά» αναφέρεται στα αίτια αυξημένου PT (τα σαλικυλικά σε μεγάλες δόσεις ανταγωνίζονται τη βιταμίνη Κ)· η ρευματοειδής αρθρίτιδα ως φλεγμονή δεν επηρεάζει τον PT (αυξάνει το ινωδογόνο).
  Φανατικός φυτοφάγος, λάτρης λαχανικών	Συντομευμένος — «διατροφή πλούσια σε πράσινα λαχανικά συντομεύει τον χρόνο πήξης του πλάσματος» (πλούσια σε βιταμίνη Κ → πλήρης σύνθεση II, VII, IX, X).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αλκοολικός → παρατεταμένος· αφυδατωμένο βρέφος → συντομευμένος· ηλικιωμένος με αντιπηκτικά → παρατεταμένος· νεογνό με αιμολυτική νόσο → παρατεταμένος (χαμηλή βιτ. Κ νεογνών, ΔΕΠ)· ρευματοπαθής με ασπιρίνες → παρατεταμένος (σαλικυλικά)· φυτοφάγος → συντομευμένος (πράσινα λαχανικά — βιτ. Κ).

Ερώτηση 7 — Αντιδραστήριο PTT

Ερώτηση: Το αντιδραστήριο που χρησιμοποιείται για τη μέτρηση του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης είναι: α. Κεφαλίνη β. Ιστική θρομβολαστίνη γ. Ηπαρίνη δ. Θρομβίνη

Απάντηση:

• Σωστή απάντηση: α. Κεφαλίνη. Για τον χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης χρησιμοποιείται ατελής (μερική) θρομβοπλαστίνη — το εμπορικό αντιδραστήριο Thrombofax (ή Kontact APTT), που είναι ξηρό μείγμα καολίνης και κεφαλίνης: η κεφαλίνη (φωσφολιπίδιο, υποκατάστατο του αιμοπεταλιακού παράγοντα 3) είναι η «μερική» θρομβοπλαστίνη και η καολίνη ο ενεργοποιητής των παραγόντων επαφής· ακολουθεί η προσθήκη CaCl₂ που ξεκινά την πήξη (σελ. 166-167). Οι άλλες επιλογές: η ιστική θρομβοπλαστίνη (β) χρησιμοποιείται στον χρόνο προθρομβίνης (πλήρης θρομβοπλαστίνη, που δεν ανιχνεύει την έλλειψη του VIII)· η ηπαρίνη (γ) είναι αντιπηκτικό (η αγωγή με ηπαρίνη παρακολουθείται με τον APTT)· η θρομβίνη (δ) χρησιμοποιείται στον προσδιορισμό ινωδογόνου κατά Clauss.

Σύνοψη: (ενδεικτική) α. Κεφαλίνη (μείγμα καολίνης-κεφαλίνης = ατελής θρομβοπλαστίνη, Thrombofax) + CaCl₂· η ιστική θρομβοπλαστίνη είναι για τον PT, η ηπαρίνη αντιπηκτικό, η θρομβίνη για το ινωδογόνο (Clauss).

Διερεύνηση 1 — Όρκος του Ιπποκράτη

Ερώτηση: Έχετε διαβάσει τον όρκο του Ιπποκράτη; Αν ναι, ποια ανθρωπιστικά και δεοντολογικά στοιχεία περιλαμβάνει;

Απάντηση:

• Ενδεικτική απάντηση (θέμα διερεύνησης). Ο Όρκος του Ιπποκράτη (5ος-4ος αι. π.Χ.) είναι το αρχαιότερο κείμενο ιατρικής δεοντολογίας και εξακολουθεί να αποτελεί τη βάση της ηθικής των επαγγελμάτων υγείας — και των εργαζομένων στο εργαστήριο, που χειρίζονται βιολογικά δείγματα και ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα. Περιλαμβάνει: Ανθρωπιστικά στοιχεία:

  • Το συμφέρον και η ωφέλεια του ασθενούς ως ανώτατος σκοπός («ἐπ᾽ ὠφελείῃ καμνόντων»).
  • Η αρχή του «μη βλάπτειν» — αποφυγή κάθε βλάβης και αδικίας («ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν»).
  • Σεβασμός της ζωής — άρνηση χορήγησης θανατηφόρου φαρμάκου ή πρόκλησης έκτρωσης.
  • Ισότιμη μεταχείριση όλων, ελεύθερων και δούλων, ανδρών και γυναικών.
  • Αγνότητα και οσιότητα στην άσκηση του λειτουργήματος («ἁγνῶς δὲ καὶ ὁσίως»). Δεοντολογικά στοιχεία:
  • Ιατρικό απόρρητο — ό,τι μαθαίνει ο γιατρός κατά την άσκηση (ή και εκτός) δεν το κοινολογεί («σιγήσομαι, ἄρρητα ἡγεύμενος»).
  • Σεβασμός και ευγνωμοσύνη προς τους δασκάλους, υποχρέωση μετάδοσης της γνώσης στους μαθητές χωρίς αμοιβή, μόνο σε όσους έχουν δώσει τον όρκο (δέσμευση της επιστημονικής κοινότητας).
  • Αναγνώριση των ορίων της ικανότητας — παραπομπή σε ειδικούς («ἐκχωρήσω δὲ ἐργάτῃσιν ἀνδράσι»).
  • Απαγόρευση εκμετάλλευσης της σχέσης εμπιστοσύνης (σεξουαλική ή άλλη κατάχρηση στα σπίτια των ασθενών).
  • Προσωπική ευθύνη και τιμωρία σε περίπτωση παράβασης· η καλή φήμη ως ανταμοιβή της τήρησης.

  Στο εργαστήριο αυτά μεταφράζονται σε: εχεμύθεια για τα αποτελέσματα, ακρίβεια και ειλικρίνεια (όχι «βολικά» αποτελέσματα), ασφάλεια του εξεταζόμενου (αντισηψία, σωστή λήψη), σεβασμός και ενημέρωση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ενδεικτικά: ωφέλεια-μη βλάβη του ασθενούς, σεβασμός ζωής, ισότητα, αγνότητα· δεοντολογία: απόρρητο, σεβασμός δασκάλων-μετάδοση γνώσης, αναγνώριση ορίων-παραπομπή, όχι εκμετάλλευση της εμπιστοσύνης, προσωπική ευθύνη — εφαρμογή στο εργαστήριο (εχεμύθεια, ακρίβεια, ασφάλεια).