Λύσεις — Κεφάλαιο 9 (Ασκήσεις σελ. 175-176) – ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ – ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΙΙ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 9 (Ασκήσεις σελ. 175-176)

Απαντήσεις στις 7 ερωτήσεις «Ας δούμε τι καταλάβαμε» και την πρόταση διερεύνησης του κεφαλαίου 9.

Ερώτηση 1 — R και I για 18΄΄

Ερώτηση: Έστω ότι ο χρόνος που χρειάστηκε το αίμα του εξεταζόμενου να σχηματίσει ινώδες είναι 18 δευτερόλεπτα. Ποιο είναι το R και ποιο το I του εξεταζόμενου. Αξιολογούμε τα αποτελέσματα.

Απάντηση:

• Πρόκειται για χρόνο προθρομβίνης (PT). Για τον υπολογισμό χρειάζεται ο χρόνος του μάρτυρα (πλάσμα φυσιολογικού ατόμου)· η άσκηση δεν τον δίνει, οπότε θεωρούμε τυπική φυσιολογική τιμή 12 δευτερόλεπτα (φυσιολογικά 11-14΄΄) (σελ. 163-164):

  • R (ή I.N.R.) = χρόνος εξεταζόμενου / χρόνος μάρτυρα = 18 / 12 = 1,5
  • I (ή I.S.I.) = χρόνος μάρτυρα / χρόνος εξεταζόμενου × 100 = 12 / 18 × 100 ≈ 66,7%

  (Με μάρτυρα 11΄΄: R ≈ 1,64, I ≈ 61%· με 14΄΄: R ≈ 1,29, I ≈ 78%.)

• Αξιολόγηση: ο χρόνος των 18΄΄ είναι παρατεταμένος σε σχέση με τα φυσιολογικά 11-14΄΄ — ο λόγος R = 1,5 (φυσιολογικά ≈ 1,0) και ο δείκτης I ≈ 67% (φυσιολογικά ≈ 100%) δείχνουν ελαττωμένη δραστικότητα του προθρομβινικού συμπλέγματος (II, V, VII, X) — διαταραχή του εξωγενούς συστήματος. Αυξημένος PT παρατηρείται σε έλλειψη βιταμίνης Κ, ηπατική βλάβη, αιμορραγική νόσο νεογνών, δηλητηρίαση από σαλικυλικά, λήψη αντιπηκτικών από το στόμα ή μεγάλη κατανάλωση οινοπνεύματος. Σε ασθενή υπό αντιπηκτική αγωγή, INR 1,5 είναι κάτω από το συνήθως επιδιωκόμενο θεραπευτικό εύρος (2-3), ενώ σε άτομο χωρίς αγωγή απαιτεί διερεύνηση (ηπατική λειτουργία, βιταμίνη Κ)· πρέπει επίσης να αποκλειστούν σφάλματα (λάθος αναλογία κιτρικού, πλάσμα > 4 ωρών, ιστικά υγρά, αλλοιωμένα αντιδραστήρια).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Με μάρτυρα 12΄΄: R = INR = 18/12 = 1,5· I = ISI = 12/18 × 100 ≈ 67%· παρατεταμένος PT (φυσιολογικά 11-14΄΄, R ≈ 1) → διαταραχή εξωγενούς συστήματος (II, V, VII, X): έλλειψη βιτ. Κ, ηπατοπάθεια, αντιπηκτικά, σαλικυλικά, αλκοόλ· αποκλεισμός τεχνικών σφαλμάτων.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Παράταση χρόνου πήξης σε πλάκα

Ερώτηση: Κατά τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης σε αντικειμενοφόρο πλάκα, ποιο ή ποια από τα παρακάτω «λάθη τεχνικής» θα μπορούσε να προκαλέσει παράταση του χρόνου πήξης; α. Σκονισμένη αντικειμενοφόρος πλάκα β. Θερμοκρασία χώρου 33°C. γ. Παρουσία ιστικών υγρών. δ. Διάμετρος σταγόνας 3mm.

Απάντηση:

• Παράταση του χρόνου πήξης μπορεί να προκαλέσει το β. Θερμοκρασία χώρου 33 °C: το βιβλίο ορίζει ότι «οι ακραίες θερμοκρασίες περιβάλλοντος έξω από το όριο των 18-22 °C επηρεάζουν ανάλογα τον χρόνο πήξης» (σελ. 151) και, κατ' αναλογία με τον χρόνο ροής, «σε συνθήκη πολύ χαμηλής ή πολύ υψηλής θερμοκρασίας επηρεάζονται τα αποτελέσματα με ελάττωση και παράταση αντίστοιχα» (σελ. 148) — η υψηλή θερμοκρασία και η εξάτμιση-ξήρανση της σταγόνας αλλοιώνουν τη χρονομέτρηση.

• Τα υπόλοιπα «λάθη» προκαλούν συντόμευση και όχι παράταση:

  • α. Σκονισμένη (μη σχολαστικά καθαρή) πλάκα: οι ξένες επιφάνειες-σωματίδια ενεργοποιούν τους παράγοντες επαφής και επιταχύνουν την πήξη (όπως τα λερωμένα σωληνάρια στη Lee-White).
  • γ. Παρουσία ιστικών υγρών: «η παρουσία των ιστικών υγρών συντομεύει την πήξη του αίματος» (ιστική θρομβοπλαστίνη — εξωγενής οδός) (σελ. 151).
  • δ. Σταγόνα 3 mm αντί ≈ 5 mm: μικρότερος όγκος αίματος πήζει γρηγορότερα («ο όγκος του αίματος επηρεάζει ανάλογα τον χρόνο πήξης», σελ. 154).

  Παράταση θα προκαλούσε επίσης το απότομο ανασήκωμα της βελόνας (απόσπαση της ινικής → αναξιόπιστη, καθυστερημένη ανίχνευση των «κλωστών»).

Σύνοψη: (ενδεικτική) β (θερμοκρασία 33 °C — εκτός 18-22 °C, κατ' αναλογία: υψηλή → παράταση)· τα α (σκόνη-ενεργοποίηση επαφής), γ (ιστικά υγρά-θρομβοπλαστίνη) και δ (μικρή σταγόνα) συντομεύουν την πήξη.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Συντόμευση Lee-White

Ερώτηση: Κατά τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης με τη μέθοδο Lee-White, ποιο ή ποια από τα παρακάτω «λάθη τεχνικής» θα μπορούσε να προκαλέσει συντόμευση του χρόνου πήξης; α. Λερωμένοι δοκιμαστικοί σωλήνες β. Δοκιμαστικοί σωλήνες μικρότερης διαμέτρου γ. Παρουσία ιστικών υγρών δ. Γρήγορη ανακίνηση σωληναρίων

Απάντηση:

• Και τα τέσσερα (α, β, γ, δ) προκαλούν συντόμευση του χρόνου πήξης, σύμφωνα με τα σημεία προσοχής της τεχνικής (σελ. 153-155):

  • α. Λερωμένοι σωλήνες: «τα σωληνάρια πρέπει να είναι σχολαστικά καθαρά» — υπολείμματα και ξένες επιφάνειες ενεργοποιούν τους παράγοντες επαφής (ενδογενής οδός) και επιταχύνουν την πήξη.
  • β. Μικρότερη διάμετρος: «η διάμετρος όλων των σωληναρίων να είναι 8 mm· εάν χρησιμοποιηθούν σωληνάρια μικρότερης διαμέτρου, η πήξη γίνεται συντομότερα» (μεγαλύτερη επιφάνεια επαφής ανά όγκο).
  • γ. Ιστικά υγρά: η ιστική θρομβοπλαστίνη ενεργοποιεί την εξωγενή οδό — γι' αυτό «εάν δεν παρακεντηθεί εύκολα η φλέβα, επιχειρούμε φλεβοπαρακέντηση στο άλλο χέρι, για να αποφύγουμε την παρουσία ιστικών υγρών».
  • δ. Γρήγορη ανακίνηση: «ο τρόπος κίνησης των σωληναρίων επηρεάζει τον χρόνο πήξης· εάν η συχνότητα κίνησης είναι μεγαλύτερη, το αίμα πήζει νωρίτερα» — γι' αυτό γέρνουμε αργά, με μικρή κλίση, ανά 30΄΄.

  Αντίθετα, φυσαλίδες αέρα, σταγόνες νερού από το υδατόλουτρο ή μεγαλύτερος όγκος αίματος θα αλλοίωναν προς την άλλη κατεύθυνση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Όλα (α, β, γ, δ): λερωμένοι σωλήνες (ενεργοποίηση επαφής), μικρότερη διάμετρος από 8 mm, ιστικά υγρά (θρομβοπλαστίνη) και γρήγορη-συχνή ανακίνηση συντομεύουν τον χρόνο πήξης.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Παρατεταμένος Duke

Ερώτηση: Εφαρμόζουμε την τεχνική Duke για να προσδιορίσουμε το χρόνο ροής ενός ατόμου. Το βρίσκουμε να έχει παραταθεί. Πριν δώσουμε το αποτέλεσμα: α. Ποια λάθη ή αμέλειες πρέπει να βεβαιωθούμε ότι δεν κάναμε, τα οποία ενδεχομένως να ευθύνονται για την παράταση του χρόνου που μετρήσαμε; β. Αν βεβαιωθούμε ότι δεν διαπράχθηκαν λάθη, θα προχωρήσουμε σε ανακοίνωση του αποτελέσματος;

Απάντηση:

• α. Πριν ανακοινώσουμε παρατεταμένο χρόνο ροής πρέπει να αποκλείσουμε τα λάθη-αμέλειες που δίνουν πλασματική παράταση (σελ. 145-148):
  • Υπεραιμία του λοβού από την αντισηψία με οινόπνευμα (γι' αυτό προτιμάται αιθέρας) ή από έντονο τρίψιμο-πίεση.
  • Μεγάλη πληγή από βαθιά ή πλατιά νύξη με τον σκαριφιστήρα.
  • Επαφή του διηθητικού χαρτιού με την πληγή ή απόσπαση του σχηματιζόμενου θρόμβου κατά την απορρόφηση των σταγόνων (ανά 15΄΄).
  • Λάθος χρονομέτρηση (καθυστερημένη έναρξη στην πρώτη σταγόνα, καθυστερημένη διακοπή).
  • Συνθήκες πολύ υψηλής θερμοκρασίας στον χώρο (παράταση).
  • Παράγοντες του εξεταζόμενου που έπρεπε να έχουν ελεγχθεί στο ιστορικό: λήψη ασπιρίνης (διακοπή ≥ 3 ημέρες πριν) ή άλλων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, μεγάλη κατανάλωση οινοπνεύματος.
• β. Όχι, δεν ανακοινώνουμε άμεσα. Το βιβλίο ορίζει: «εάν σημειωθεί χρόνος μεγαλύτερος από 6 λεπτά, επαναλαμβάνεται ο προσδιορισμός με περισσότερο ευαίσθητες τεχνικές, π.χ. χρόνος ροής κατά Ivy» (σελ. 148) — η τεχνική Ivy (περιχειρίδα 40 mmHg, νύξη αντιβραχίου, απορρόφηση ανά 10΄΄, φυσιολογικά 2-9 λεπτά) χρησιμοποιείται «σε περίπτωση που με την τεχνική του Duke ο χρόνος ροής βρίσκεται παρατεταμένος, για επαλήθευση» (σελ. 148). Μόνο αν και η Ivy επιβεβαιώσει την παράταση, ανακοινώνεται το αποτέλεσμα (με σημείωση των συνθηκών), ώστε ο ιατρός να προχωρήσει σε διερεύνηση (αριθμός αιμοπεταλίων, συστολή θρόμβου — θρομβοπενία, απλαστική αναιμία, ΔΕΠ, ηπατοπάθεια).

Σύνοψη: (ενδεικτική) α. Αποκλεισμός: υπεραιμία (οινόπνευμα αντί αιθέρα), μεγάλη πληγή, επαφή χαρτιού-απόσπαση θρόμβου, λάθος χρονομέτρηση, υψηλή θερμοκρασία, ασπιρίνη < 3 ημέρες, οινόπνευμα· β. όχι — αν > 6 λεπτά επαναλαμβάνουμε με την ευαισθητότερη τεχνική Ivy για επαλήθευση, μετά ανακοίνωση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Άσκηση πριν τη λήψη

Ερώτηση: Σε ποια δοκιμασία ελέγχου πηκτικότητας έχει σημασία το αν ο εξεταζόμενος έρχεται για να πάρουμε το δείγμα στο εργαστήριο μετά από άσκηση σε γυμναστήριο;

Απάντηση:

• Στον προσδιορισμό του ινωδογόνου (μέθοδος Clauss). Στα σημεία προσοχής για το δείγμα αναφέρεται ρητά: «Η έντονη μυϊκή άσκηση να αποφεύγεται πριν από τη λήψη του αίματος» (σελ. 169). Η έντονη σωματική άσκηση (γυμναστήριο) προκαλεί παροδική αύξηση του ινωδογόνου και άλλων πρωτεϊνών οξείας φάσης, ενεργοποίηση της πήξης και της ινωδόλυσης και αιμοσυμπύκνωση, ώστε το αποτέλεσμα (φυσιολογικά 200-400 mg/dl) θα ήταν ψευδώς αυξημένο ή μη αντιπροσωπευτικό. Επίσης, το ινωδογόνο αυξάνεται σε φλεγμονές-καταστροφή ιστών, κύηση, καρκίνο, και επηρεάζεται από αντισυλληπτικά — ο εξεταζόμενος πρέπει να προσέρχεται ήρεμος και σε ηρεμία.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Στον προσδιορισμό ινωδογόνου (Clauss): η έντονη μυϊκή άσκηση πριν τη λήψη πρέπει να αποφεύγεται — αυξάνει παροδικά το ινωδογόνο και ενεργοποιεί πήξη-ινωδόλυση (ψευδώς αυξημένο αποτέλεσμα).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — PT σε διάφορα άτομα

Ερώτηση: Αν στα παρακάτω άτομα πραγματοποιήσουμε προσδιορισμό χρόνου προθρομβίνης, συμπληρώστε δίπλα από την κάθε περίπτωση το πώς θα επηρεαστεί το αποτέλεσμα της εξέτασης (συντομευμένος χρόνος, παρατεταμένος χρόνος): ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Αλκοολικός Αφυδατωμένο βρέφος Ηλικιωμένος με αντιπηκτική αγωγή Νεογέννητο με αιμολυτική νόσο Ρευματοπαθής, που παίρνει ασπιρίνες Φανατικός φυτοφάγος, λάτρης λαχανικών

Απάντηση:

• Με βάση τους παράγοντες που επηρεάζουν τον χρόνο προθρομβίνης (σελ. 164):

  Εξεταζόμενος	Χρόνος προθρομβίνης
  Αλκοολικός	Παρατεταμένος — «η υπερβολική κατανάλωση οινοπνευματωδών παρατείνει σημαντικά τον χρόνο προθρομβίνης» (ηπατική βλάβη → μειωμένη σύνθεση παραγόντων II, V, VII, X).
  Αφυδατωμένο βρέφος	Συντομευμένος — «καταστάσεις αφυδάτωσης του οργανισμού συντομεύουν τον χρόνο προθρομβίνης» (αιμοσυμπύκνωση).
  Ηλικιωμένος με αντιπηκτική αγωγή	Παρατεταμένος — «τα αντιπηκτικά παρατείνουν τον χρόνο προθρομβίνης»· ο PT/INR χρησιμοποιείται ακριβώς για τη ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής από το στόμα.
  Νεογέννητο με αιμολυτική νόσο	Παρατεταμένος — στα νεογνά οι παράγοντες της βιταμίνης Κ είναι χαμηλοί («αιμορραγική νόσος των νεογνών» → αυξημένος PT) και η βαριά αιμόλυση επιβαρύνει το ήπαρ και μπορεί να πυροδοτήσει διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη με κατανάλωση παραγόντων.
  Ρευματοπαθής που παίρνει ασπιρίνες	Παρατεταμένος — «δηλητηρίαση από σαλικυλικά» αναφέρεται στα αίτια αυξημένου PT (τα σαλικυλικά σε μεγάλες δόσεις ανταγωνίζονται τη βιταμίνη Κ)· η ρευματοειδής αρθρίτιδα ως φλεγμονή δεν επηρεάζει τον PT (αυξάνει το ινωδογόνο).
  Φανατικός φυτοφάγος, λάτρης λαχανικών	Συντομευμένος — «διατροφή πλούσια σε πράσινα λαχανικά συντομεύει τον χρόνο πήξης του πλάσματος» (πλούσια σε βιταμίνη Κ → πλήρης σύνθεση II, VII, IX, X).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αλκοολικός → παρατεταμένος· αφυδατωμένο βρέφος → συντομευμένος· ηλικιωμένος με αντιπηκτικά → παρατεταμένος· νεογνό με αιμολυτική νόσο → παρατεταμένος (χαμηλή βιτ. Κ νεογνών, ΔΕΠ)· ρευματοπαθής με ασπιρίνες → παρατεταμένος (σαλικυλικά)· φυτοφάγος → συντομευμένος (πράσινα λαχανικά — βιτ. Κ).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Αντιδραστήριο PTT

Ερώτηση: Το αντιδραστήριο που χρησιμοποιείται για τη μέτρηση του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης είναι: α. Κεφαλίνη β. Ιστική θρομβολαστίνη γ. Ηπαρίνη δ. Θρομβίνη

Απάντηση:

• Σωστή απάντηση: α. Κεφαλίνη. Για τον χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης χρησιμοποιείται ατελής (μερική) θρομβοπλαστίνη — το εμπορικό αντιδραστήριο Thrombofax (ή Kontact APTT), που είναι ξηρό μείγμα καολίνης και κεφαλίνης: η κεφαλίνη (φωσφολιπίδιο, υποκατάστατο του αιμοπεταλιακού παράγοντα 3) είναι η «μερική» θρομβοπλαστίνη και η καολίνη ο ενεργοποιητής των παραγόντων επαφής· ακολουθεί η προσθήκη CaCl₂ που ξεκινά την πήξη (σελ. 166-167). Οι άλλες επιλογές: η ιστική θρομβοπλαστίνη (β) χρησιμοποιείται στον χρόνο προθρομβίνης (πλήρης θρομβοπλαστίνη, που δεν ανιχνεύει την έλλειψη του VIII)· η ηπαρίνη (γ) είναι αντιπηκτικό (η αγωγή με ηπαρίνη παρακολουθείται με τον APTT)· η θρομβίνη (δ) χρησιμοποιείται στον προσδιορισμό ινωδογόνου κατά Clauss.

Σύνοψη: (ενδεικτική) α. Κεφαλίνη (μείγμα καολίνης-κεφαλίνης = ατελής θρομβοπλαστίνη, Thrombofax) + CaCl₂· η ιστική θρομβοπλαστίνη είναι για τον PT, η ηπαρίνη αντιπηκτικό, η θρομβίνη για το ινωδογόνο (Clauss).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Διερεύνηση 1 — Όρκος του Ιπποκράτη

Ερώτηση: Έχετε διαβάσει τον όρκο του Ιπποκράτη; Αν ναι, ποια ανθρωπιστικά και δεοντολογικά στοιχεία περιλαμβάνει;

Απάντηση:

• Ενδεικτική απάντηση (θέμα διερεύνησης). Ο Όρκος του Ιπποκράτη (5ος-4ος αι. π.Χ.) είναι το αρχαιότερο κείμενο ιατρικής δεοντολογίας και εξακολουθεί να αποτελεί τη βάση της ηθικής των επαγγελμάτων υγείας — και των εργαζομένων στο εργαστήριο, που χειρίζονται βιολογικά δείγματα και ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα. Περιλαμβάνει: Ανθρωπιστικά στοιχεία:

  • Το συμφέρον και η ωφέλεια του ασθενούς ως ανώτατος σκοπός («ἐπ᾽ ὠφελείῃ καμνόντων»).
  • Η αρχή του «μη βλάπτειν» — αποφυγή κάθε βλάβης και αδικίας («ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν»).
  • Σεβασμός της ζωής — άρνηση χορήγησης θανατηφόρου φαρμάκου ή πρόκλησης έκτρωσης.
  • Ισότιμη μεταχείριση όλων, ελεύθερων και δούλων, ανδρών και γυναικών.
  • Αγνότητα και οσιότητα στην άσκηση του λειτουργήματος («ἁγνῶς δὲ καὶ ὁσίως»). Δεοντολογικά στοιχεία:
  • Ιατρικό απόρρητο — ό,τι μαθαίνει ο γιατρός κατά την άσκηση (ή και εκτός) δεν το κοινολογεί («σιγήσομαι, ἄρρητα ἡγεύμενος»).
  • Σεβασμός και ευγνωμοσύνη προς τους δασκάλους, υποχρέωση μετάδοσης της γνώσης στους μαθητές χωρίς αμοιβή, μόνο σε όσους έχουν δώσει τον όρκο (δέσμευση της επιστημονικής κοινότητας).
  • Αναγνώριση των ορίων της ικανότητας — παραπομπή σε ειδικούς («ἐκχωρήσω δὲ ἐργάτῃσιν ἀνδράσι»).
  • Απαγόρευση εκμετάλλευσης της σχέσης εμπιστοσύνης (σεξουαλική ή άλλη κατάχρηση στα σπίτια των ασθενών).
  • Προσωπική ευθύνη και τιμωρία σε περίπτωση παράβασης· η καλή φήμη ως ανταμοιβή της τήρησης.

  Στο εργαστήριο αυτά μεταφράζονται σε: εχεμύθεια για τα αποτελέσματα, ακρίβεια και ειλικρίνεια (όχι «βολικά» αποτελέσματα), ασφάλεια του εξεταζόμενου (αντισηψία, σωστή λήψη), σεβασμός και ενημέρωση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ενδεικτικά: ωφέλεια-μη βλάβη του ασθενούς, σεβασμός ζωής, ισότητα, αγνότητα· δεοντολογία: απόρρητο, σεβασμός δασκάλων-μετάδοση γνώσης, αναγνώριση ορίων-παραπομπή, όχι εκμετάλλευση της εμπιστοσύνης, προσωπική ευθύνη — εφαρμογή στο εργαστήριο (εχεμύθεια, ακρίβεια, ασφάλεια).

Κριτήρια αξιολόγησης: