Λύσεις — Κεφάλαιο 10 (Ερωτήσεις σελ. 190) – ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ – ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΙΙ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 10 (Ερωτήσεις σελ. 190)

Απαντήσεις στις 5 ερωτήσεις «Ας ελέγξουμε τις γνώσεις μας» του κεφαλαίου 10.

Ερώτηση 1 — Λήψη μυελού σε βρέφος

Ερώτηση: Σε ένα βρέφος με ποια μέθοδο θα λαμβάναμε μυελό;

Απάντηση:

• Σε βρέφος λαμβάνουμε μυελό με αναρρόφηση μυελού των οστών (βελόνα τύπου Klima με στειλεό και ασφάλεια βάθους), από την κνήμη ή από την πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα (σελ. 181):

  • Κνήμη: «αφορά εξέταση παιδιών ηλικίας 18 μηνών και κάτω· επιλέγεται γιατί ακινητοποιείται εύκολα και το παιδί δεν μπορεί να παρακολουθήσει τη διαδικασία». Καλύτερη θέση ακριβώς κάτω από το κνημιαίο όγκωμα. Σε ηλικίες > 18 μηνών το οστό σκληραίνει και αλλάζει η κυτταρικότητά του.
  • Λαγόνιος ακρολοφία: η οπίσθια άνω λαγόνιος άκανθα επιτρέπεται σε όλες τις ηλικίες, ενώ «η πρόσθια άνω λαγόνιος άκανθα επιλέγεται σε βρέφη και παιδιά κυρίως».

  Αποκλείεται η στερνική παρακέντηση (απαγορεύεται αυστηρά σε βρέφη-παιδιά) και οι αποφύσεις σπονδύλων. Η οστεομυελική βιοψία (Jamshidi) στη λαγόνιο ακρολοφία γίνεται μόνο αν η αναρρόφηση δεν αποδώσει.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Με αναρρόφηση μυελού (βελόνα Klima) από την κνήμη (≤ 18 μηνών, κάτω από το κνημιαίο όγκωμα — εύκολη ακινητοποίηση, δεν βλέπει) ή από την πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα· ποτέ στέρνο.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Πρώτη μέθοδος σε ενήλικα

Ερώτηση: Σε έναν ενήλικα ποια μέθοδο θα χρησιμοποιούσαμε πρώτη για να κάνουμε μυελόγραμμα και γιατί;

Απάντηση:

• Σε ενήλικα χρησιμοποιούμε πρώτη την αναρρόφηση μυελού των οστών — με βελόνα Klima από το στέρνο (λαβή του στέρνου — έξω από τον καρδιακό χώρο, καλή κυτταροβρίθεια, όχι συμπαγές οστό, επιφανειακό· επιτρέπεται σε εφήβους-ενήλικες) ή, συχνότερα, από την οπίσθια άνω λαγόνιο άκανθα (πλουσιότερη σε μυελική ουσία, όλες οι ηλικίες, ο εξεταζόμενος δεν βλέπει) (σελ. 179-181).
• Γιατί: είναι η απλούστερη, ταχύτερη και λιγότερο επεμβατική τεχνική — γίνεται με τοπική αναισθησία στο εργαστήριο/θάλαμο, επαναλαμβάνεται εύκολα, δίνει αμέσως υλικό για επιχρίσματα (μυελόγραμμα με MGG και χρώση σιδήρου) και επιτρέπει τη μελέτη της παραγωγής-ωρίμανσης-καταστροφής των κυτταρικών σειρών. Η οστεομυελική βιοψία επιλέγεται μόνο όταν η αναρρόφηση δεν αποδίδει («ξηρή» αναρρόφηση — dry tap) ή όταν χρειάζονται περισσότερα στοιχεία για κακοήθη νοσήματα ή μεταστάσεις (σελ. 182), ενώ η χειρουργική μυελική βιοψία εφαρμόζεται σπανιότατα (εντοπισμένες βλάβες· δυσκολία επανάληψης, χρόνος, πολλές ειδικότητες, κίνδυνοι χειρουργείου) (σελ. 183).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Την αναρρόφηση μυελού (στέρνο ή οπίσθια άνω λαγόνιος άκανθα): απλή, γρήγορη, λιγότερο επεμβατική, επαναλήψιμη, δίνει άμεσα επιχρίσματα· βιοψία μόνο σε dry tap ή ανάγκη περισσότερων στοιχείων, χειρουργική σπανιότατα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Επιβεβαίωση μυελικής ουσίας

Ερώτηση: Ποιο είναι το γεγονός που θα μας επιβεβαιώσει τη λήψη μυελού των οστών κατά την επίστρωση;

Απάντηση:

• Κατά την επίστρωση του αναρροφημένου υλικού στις αντικειμενοφόρους πλάκες (σταγόνα στη μέση γραμμή, στο πρώτο τρίτο-τέταρτο του μήκους, άπλωμα με άλλη πλάκα ή καλυπτρίδα — όπως στο περιφερικό αίμα), πρέπει στο επιστρωμένο υλικό να διακρίνουμε υπόλευκα κοκκία από μικρά μυελικά τεμάχια, τα οποία επιβεβαιώνουν την ύπαρξη μυελικής ουσίας (εικόνα 10.5: μυελικό επίχρισμα πριν τη βαφή με υπόλευκα κοκκία) (σελ. 183-184). Αν το επίχρισμα μοιάζει με απλό αίμα, χωρίς τα κοκκία, η αναρρόφηση ήταν αραιωμένη με περιφερικό αίμα ή απέτυχε («ξηρή» αναρρόφηση), οπότε επαναλαμβάνεται ή γίνεται οστεομυελική βιοψία. Η επίστρωση πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα, γιατί ο μυελός κινδυνεύει να πήξει.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η παρουσία υπόλευκων κοκκίων από μικρά μυελικά τεμάχια στο επιστρωμένο υλικό — ένδειξη μυελικής ουσίας (χωρίς αυτά: αραίωση με αίμα ή dry tap).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Απαραίτητες χρώσεις

Ερώτηση: Ποιες είναι οι απαραίτητες χρώσεις για ένα μυελόγραμμα;

Απάντηση:

• Οι χρώσεις που κρίνονται απαραίτητες για τη μελέτη ενός μυελογράμματος είναι δύο (σελ. 184-185):

  1. Η χρώση May-Grünwald-Giemsa (MGG) — χρωστικές τύπου Romanowsky, μεθοδολογία σχεδόν ίδια με το περιφερικό αίμα: διάλυμα May-Grünwald (μητρικό + ίσος όγκος απεσταγμένου νερού pH 6,8) 5 λεπτά → Giemsa πρόσφατα αραιωμένο 1:10 με ρυθμιστικό Sorensen 15 λεπτά → πλύσιμο με Sorensen, στέγνωμα όρθια. Με αυτήν μελετώνται κυτταροβρίθεια, μεγακαρυοκύτταρα, αναλογία σειρών, ωρίμανση, παθολογικά-ξένα κύτταρα.
  2. Η χρώση του κυανού της Πρωσίας (χρώση σιδήρου) — μονιμοποίηση σε απόλυτη μεθανόλη 15΄, μείγμα ίσων όγκων σιδηροκυανιούχου καλίου 2% και HCl 0,2 N στους 37 °C για 10΄, πλύσιμο 15-20΄, αντίχρωση με ηωσίνη ή σαφρανίνη 0,1% 15-30΄΄· ο σίδηρος εμφανίζεται ως πράσινα-κυανά κοκκία (ελεύθερα ή σε μακροφάγα, σταυροί)· ανίχνευση σιδηροπενίας (μείωση-έλλειψη), σιδηροβλαστών και δακτυλιοειδών σιδηροβλαστών (σιδηροβλαστικές αναιμίες).

  Παλαιότερα (και ακόμη σε πολλά εργαστήρια) χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά: αλκαλική φωσφατάση λευκών, μυελοϋπεροξειδάση, PAS, όξινη φωσφατάση, εστεράσες.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Δύο: May-Grünwald-Giemsa (μορφολογία-κυτταροβρίθεια-ωρίμανση) και κυανό της Πρωσίας (σίδηρος — πράσινα-κυανά κοκκία, σιδηροβλάστες)· συμπληρωματικές: αλκαλική φωσφατάση, υπεροξειδάση, PAS, όξινη φωσφατάση, εστεράσες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Στερνική παρακέντηση σε βρέφος

Ερώτηση: Σε ένα βρέφος θα επιχειρούσαμε στερνική παρακέντηση και γιατί;

Απάντηση:

• Όχι, σε καμία περίπτωση. Το βιβλίο ορίζει ότι σε στερνική παρακέντηση υποβάλλονται άτομα εφηβικής ηλικίας και ενήλικες, ενώ «απαγορεύεται αυστηρά η εξέταση αυτή σε βρέφη και παιδιά, γιατί εγκυμονεί πολλούς κινδύνους — πιθανόν να προκληθούν κακώσεις στο στέρνο ή σε υποκείμενα όργανα» (σελ. 181). Το στέρνο του βρέφους είναι λεπτό και μαλακό, η βελόνα μπορεί εύκολα να το διαπεράσει και να τραυματίσει την καρδιά, τα μεγάλα αγγεία ή τον πνεύμονα, ενώ το βρέφος δεν συνεργάζεται και δεν ακινητοποιείται εύκολα στη θέση αυτή. Επιπλέον, η ασφάλεια βάθους της βελόνας Klima δεν προσφέρει επαρκή προστασία σε τόσο μικρό οστό. Στα βρέφη επιλέγεται η κνήμη (≤ 18 μηνών, κάτω από το κνημιαίο όγκωμα) ή η πρόσθια άνω λαγόνιος άκανθα, όπου η ακινητοποίηση είναι εύκολη και δεν υπάρχουν ζωτικά όργανα πίσω από το οστό.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Όχι — απαγορεύεται αυστηρά σε βρέφη και παιδιά: κίνδυνος κακώσεων του λεπτού στέρνου και των υποκείμενων οργάνων (καρδιά, αγγεία), δύσκολη ακινητοποίηση· εναλλακτικά κνήμη (≤ 18 μηνών) ή πρόσθια άνω λαγόνιος άκανθα.

Κριτήρια αξιολόγησης: