Λύσεις — Κεφάλαιο 13 (Ασκήσεις σελ. 283-284) – ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ – ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΙΙ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 13 (Ασκήσεις σελ. 283-284)

Απαντήσεις στις 6 ερωτήσεις «Ας δούμε τι καταλάβαμε», τις 3 εφαρμογές και την πρόταση διερεύνησης του κεφαλαίου 13.

Ερώτηση 1 — Φάσεις έμμεσης Coombs

Ερώτηση: Σε πόσες φάσεις ολοκληρώνεται η έμμεση δοκιμασία Coombs;

Απάντηση:

• Η έμμεση δοκιμασία Coombs ολοκληρώνεται σε τρεις φάσεις, όπως περιγράφονται στην ερμηνεία του θετικού αποτελέσματος (σελ. 275-281, εικ. 13.4):

  1. Πρώτη φάση (1n) — επώαση: ο ορός του ασθενούς, που περιέχει τα (ατελή) αντισώματα, αναμειγνύεται με εναιώρημα 2-4% γνωστών ερυθρών ομάδας Ο Rh(+) (δείγματα I, II, III) και λευκωματίνη 22% και επωάζεται στους 37 °C για 30 λεπτά· η λευκωματίνη «βοηθά να κατευθυνθούν τα αντισώματα προς τις αντιγονικές θέσεις των ερυθροκυττάρων».
  2. Δεύτερη φάση (2n) — ευαισθητοποίηση και πλύσιμο: τα αντισώματα προσκολλώνται-καλύπτουν τα ερυθρά (ευαισθητοποίηση)· μετά τη φυγοκέντρηση (1.000 στρ/λεπτό 15΄΄) και τον έλεγχο αιμόλυσης-συγκόλλησης, αν είναι αρνητικό, τα ερυθρά πλένονται 3 φορές με NaCl 0,9% για να απομακρυνθούν τα ελεύθερα αντισώματα και απομακρύνεται κάθε ίχνος ορού.
  3. Τρίτη φάση (3n) — αντισφαιρινικός ορός: προστίθενται 3 σταγόνες πολυδύναμου αντισφαιρινικού ορού (αντι-Human), φυγοκέντρηση 1.000 στρ/λεπτό 1΄, και ο αντιορός, λειτουργώντας σαν «συνδετήρας» των δυάδων αντιγόνο-αντίσωμα, φέρνει τα ερυθρά κοντά και σχηματίζει σωρούς (συγκόλληση) — ανάγνωση εντός 3 λεπτών, με θετικό-αρνητικό μάρτυρα.

  (Αντίστοιχα, η έμμεση μη επείγουσα διασταύρωση έχει επίσης τρεις φάσεις: ψυχρή, λευκωματίνης, θερμή-αντισφαιρινικού.)

Σύνοψη: (ενδεικτική) Τρεις: 1η επώαση ορού + γνωστών ερυθρών Ο Rh(+) + λευκωματίνης στους 37 °C 30΄ (κατεύθυνση αντισωμάτων), 2η κάλυψη-ευαισθητοποίηση των ερυθρών και πλύσιμο ×3, 3η προσθήκη αντισφαιρινικού ορού («συνδετήρας») → σωροί-συγκόλληση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Αντιστοίχιση φάσεων διασταύρωσης

Ερώτηση: Ενώνουμε τις φάσεις της έμμεσης μη επείγουσας διασταύρωσης με το είδος των αντισωμάτων που ανιχνεύουμε και το είδος του αντιδραστηρίου που χρησιμοποιούμε. Α. Δεύτερη 1. ψυχρά και πλήρη I. Διάλυμα λευκωματίνης Β. Πρώτη 2. ψυχρά II. Φυσιολογικός ορός Γ. Τρίτη 3. πλήρη III. Αντισφαιρινικός ορός

Απάντηση:

• Σύμφωνα με την περιγραφή των τριών φάσεων της έμμεσης μη επείγουσας διασταύρωσης (σελ. 260-263):

  Φάση	Αντισώματα	Αντιδραστήριο
  Β. Πρώτη (αρχική ή ψυχρή φάση, θερμοκρασία δωματίου 22 °C)	2. ψυχρά	II. Φυσιολογικός ορός (NaCl 0,9% — «βοηθά να ανιχνευτούν τα πλήρη αντισώματα, γιατί γίνεται πιο ισχυρή η ικανότητα της πλήρους σύνδεσής τους με τα αντιγόνα σε θερμοκρασία δωματίου»)
  Α. Δεύτερη (φάση λευκωματίνης, 37 °C)	3. πλήρη (τα περισσότερα είδη πλήρων αντισωμάτων — αντι-D, αντι-E, αντι-C, IgM)	I. Διάλυμα λευκωματίνης 22%
  Γ. Τρίτη (θερμή φάση)	1. ψυχρά και πλήρη — επιβεβαιώνει όσα προσδιορίστηκαν στις προηγούμενες φάσεις και επιπλέον ανιχνεύει τα ατελή	III. Αντισφαιρινικός ορός

  Δηλαδή: Β–2–II, Α–3–I, Γ–1–III.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Β (πρώτη, ψυχρή) – 2 ψυχρά – II φυσιολογικός ορός· Α (δεύτερη, λευκωματίνης 37 °C) – 3 πλήρη – I λευκωματίνη· Γ (τρίτη, θερμή) – 1 ψυχρά και πλήρη (επιβεβαίωση + ατελή) – III αντισφαιρινικός ορός.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Άμεση vs έμμεση διασταύρωση

Ερώτηση: Τι σχέση υπάρχει μεταξύ των αντιδράσεων των τριών σωληναρίων της άμεσης επείγουσας διασταύρωσης και των τριών φάσεων της έμμεσης μη επείγουσας διασταύρωσης;

Απάντηση:

• Τα τρία σωληνάρια της άμεσης επείγουσας διασταύρωσης αντιστοιχούν στις τρεις φάσεις της έμμεσης μη επείγουσας, με τη διαφορά ότι στην επείγουσα οι αντιδράσεις εκτελούνται ταυτόχρονα, σε χωριστά σωληνάρια και με συντομευμένους χρόνους, ενώ στη μη επείγουσα διαδοχικά, στο ίδιο σωληνάριο, χωρίς περικοπές (σελ. 257-265):

  • Σωληνάριο 1 (ορός δέκτη + ερυθρά δότη σε φυσιολογικό ορό, 22 °C 15 λεπτά) ≡ 1η φάση — ψυχρή (θερμοκρασία δωματίου 18-25 °C, 30 λεπτά): ανίχνευση ψυχρών-πλήρων αντισωμάτων.
  • Σωληνάριο 2 (ορός + ερυθρά, 37 °C 15 λεπτά, χωρίς λευκωματίνη) ≡ το θερμό σκέλος της 2ης φάσης (υδατόλουτρο 37 °C 30-60 λεπτά): η θερμοκρασία ισχυροποιεί την ένωση αντιγόνου-αντισώματος — θερμά πλήρη αντισώματα.
  • Σωληνάριο 3 (ορός + ερυθρά + 3 σταγόνες λευκωματίνης, 37 °C 15 λεπτά) ≡ 2η φάση — λευκωματίνης (λευκωματίνη 22% στους 37 °C): τα περισσότερα πλήρη αντισώματα (αντι-D, αντι-E, αντι-C) και μέρος των ατελών.

  Η 3η φάση (θερμή — αντισφαιρινικός ορός), που ανιχνεύει τα ατελή αντισώματα και επιβεβαιώνει τις προηγούμενες, δεν έχει αντίστοιχο στην άμεση επείγουσα — γι' αυτό η επείγουσα διασταύρωση είναι λιγότερο πλήρης, και «στο εργαστήριο πραγματοποιείται η τεχνική της έμμεσης μη επείγουσας διασταύρωσης χωρίς περικοπές» αφού χορηγηθεί η πρώτη μονάδα. Και στις δύο, θετικό (αιμόλυση ή συγκόλληση) = ασυμβατότητα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σωλ. 1 (22 °C) ≡ 1η ψυχρή φάση· σωλ. 2 (37 °C) ≡ θερμό σκέλος 2ης φάσης· σωλ. 3 (λευκωματίνη 37 °C) ≡ 2η φάση λευκωματίνης — ταυτόχρονα και συντομευμένα αντί διαδοχικά· η 3η φάση (αντισφαιρινικός — ατελή αντισώματα) λείπει από την επείγουσα, γι' αυτό ακολουθεί πάντα η πλήρης έμμεση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Θετική άμεση Coombs

Ερώτηση: Ποια στοιχεία της μακροσκοπικής παρατήρησης χαρακτηρίζουν θετική την άμεση δοκιμασία Coombs και ποια ερμηνεία δίνετε στα αποτελέσματα;

Απάντηση:

• Μακροσκοπικά (σε φωτεινή πηγή, μέσα σε 3 λεπτά μετά τη φυγοκέντρηση 1.000 στρ/λεπτό 1΄ και τα απαλά χτυπήματα) η άμεση Coombs χαρακτηρίζεται θετική όταν παρατηρούνται σωροί ερυθροκυττάρων (συγκόλληση), που βαθμολογούνται με σταυρούς (σελ. 272-273):

  • (+): σωροί ερυθροκυττάρων που μόλις διακρίνονται.
  • (++): μικροί αλλά πολλοί σωροί.
  • (+++): μεγάλοι και πολλοί σωροί.
  • (++++): περισσότεροι μεγάλοι σωροί.

  Αρνητική (0): καμία συγκόλληση — φυσιολογική κατάσταση για τα φυσιολογικά ερυθρά. Αν η συγκόλληση δεν είναι ευκρινής, μεταφέρεται σταγόνα σε πλάκα με καλυπτρίδα και παρατηρείται στο μικροσκόπιο (10× → 40×) για ερυθροκυτταρικούς σωρούς. Προσοχή: η ξήρανση του παρασκευάσματος δίνει ψευδώς θετικό, ενώ μη τήρηση θερμοκρασίας-χρόνου, ελεύθερα IgG (ατελές πλύσιμο) ή αδρανείς αντιοροί ψευδώς αρνητικό.

• Ερμηνεία: τα ερυθροκύτταρα του εξεταζόμενου είναι ευαισθητοποιημένα — έχουν προσροφήσει αντισώματα (in vivo), δηλαδή έχουν επενδυθεί με σφαιρίνες. Οι σφαιρίνες της επιφάνειάς τους ανιχνεύονται με τον αντισφαιρινικό ορό, ο οποίος περιέχει αντισώματα κατά των ανθρώπινων σφαιρινών, ενώνεται με τα προσκολλημένα αντισώματα και λειτουργεί ως μαγνήτης, ενώνοντας τα ερυθροκύτταρα σε σωρούς. Με τους μονοδύναμους ορούς (αντι-IgG, αντι-IgA, αντι-IgM, αντι-C3d, αντι-C3/C4) ταυτοποιείται η προέλευση του αντισώματος ή του συμπληρώματος. Θετική άμεση Coombs σημαίνει αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, αντίδραση κατά τη μετάγγιση, αιμολυτική νόσο του νεογνού, θεραπεία με ινσουλίνη, επίδραση φαρμάκων-χημικών, λεμφώματα· είναι αρνητική στις μη αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες (σελ. 268, 273).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Θετική: σωροί ερυθρών (συγκόλληση) σε φωτεινή πηγή εντός 3΄ — + μόλις διακρινόμενοι, ++ μικροί-πολλοί, +++ μεγάλοι-πολλοί, ++++ περισσότεροι μεγάλοι (0 = αρνητική)· ερμηνεία: ερυθρά ευαισθητοποιημένα in vivo (καλυμμένα με αντισώματα-σφαιρίνες), ο αντισφαιρινικός τα ενώνει σαν μαγνήτης → αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, αντίδραση μετάγγισης, ΑΝΝ, ινσουλίνη.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Θετική έμμεση Coombs

Ερώτηση: Ποια στοιχεία της μακροσκοπικής παρατήρησης χαρακτηρίζουν ως θετική την έμμεση δοκιμασία Coombs και ποια είναι η ερμηνεία του αποτελέσματος;

Απάντηση:

• Μακροσκοπικά η έμμεση Coombs χαρακτηρίζεται θετική σε δύο περιπτώσεις (σελ. 279-280):

  • α1. Αιμόλυση: ροδαλό υπερκείμενο μετά τη φυγοκέντρηση — καταστράφηκε η μεμβράνη των ερυθροκυττάρων από την ενεργοποίηση του συμπληρώματος μετά την ένωση με τα αντισώματα (ελέγχεται μετά την επώαση 37 °C 30΄ και φυγοκέντρηση 1.000 στρ/λεπτό 15΄΄).
  • α2. Συγκόλληση: σχηματίστηκαν σωροί ερυθροκυττάρων (μετά τα απαλά χτυπήματα ή, στη φάση του αντισφαιρινικού, μετά τη φυγοκέντρηση 1.000/1΄, εντός 3 λεπτών), επειδή υπάρχουν πολλά άνοσα αντισώματα.

  Αρνητική: β1 όχι αιμόλυση (το συμπλήρωμα δεν ενεργοποιείται), β2 όχι σωροί (δεν υπάρχουν άνοσα και πλήρη αντισώματα). Απαραίτητη η σύγκριση με θετικό (αντι-D 1:20 + ερυθρά Ο Rh+) και αρνητικό (αντι-D 1:20 + ερυθρά Ο Rh−) μάρτυρα· ξήρανση → ψευδώς θετικό, αιμόλυση στο δείγμα ορού → ψευδώς θετικό.

• Ερμηνεία του θετικού: στον ορό του ασθενή υπάρχουν πολλά ατελή (άνοσα) αντισώματα (1n). Η προσθήκη της λευκωματίνης βοήθησε να κατευθυνθούν προς τις αντιγονικές θέσεις των γνωστών ερυθρών (Ο Rh+, I-II-III) και να τα καλύψουν (2n — ευαισθητοποίηση in vitro). Σε αυτή την κατάσταση επιδρά ο αντισφαιρινικός ορός, που λειτουργεί σαν «συνδετήρας»: ενώνει τις δυάδες αντιγόνο-αντίσωμα (3n), φέρνοντας το ένα ερυθρό κοντά στο άλλο → ερυθροκυτταρικοί σωροί (συγκόλληση). Θετική έμμεση Coombs σημαίνει παρουσία ειδικών αντισωμάτων, ευαισθητοποίηση από μετάγγιση ή προηγούμενη κύηση (π.χ. αντι-D σε Rh− έγκυο), αιμολυτική αναιμία από φάρμακα — ή, όταν εφαρμόζεται για ανίχνευση αντιγόνων, παρουσία Du. Αρνητικό: δεν σχηματίζονται σωροί γιατί δεν υπάρχουν δυάδες αντίσωμα-αντιγόνο — τα αντιγόνα μένουν ακάλυπτα (σελ. 280-282).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Θετική: α1 αιμόλυση (ροδαλό υπερκείμενο — συμπλήρωμα) ή α2 συγκόλληση-σωροί ερυθρών (εντός 3΄, με μάρτυρες)· ερμηνεία: ατελή/άνοσα αντισώματα στον ορό → με λευκωματίνη καλύπτουν τα γνωστά ερυθρά → ο αντισφαιρινικός «συνδετήρας» ενώνει τις δυάδες → σωροί· ειδικά αντισώματα, ευαισθητοποίηση από μετάγγιση-κύηση, φαρμακευτική αιμόλυση, Du.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Ασυμβατότητα — ενέργειες

Ερώτηση: Το αποτέλεσμα της έμμεσης μη επείγουσας δοκιμασίας διασταύρωσης χαρακτηρίστηκε ως ασυμβατότητα. Σε τι ενέργειες θα προβούμε για να είναι ασφαλές το αποτέλεσμα; Αιτιολογούμε τις ενέργειές μας.

Απάντηση:

• Πριν αποδώσουμε το θετικό αποτέλεσμα (αιμόλυση ή συγκόλληση) σε πραγματική ασυμβατότητα, πρέπει να αποκλείσουμε τα ψευδώς θετικά και να επιβεβαιώσουμε το εύρημα, γιατί η απόρριψη μονάδας ή, αντίστροφα, η μετάγγιση ασύμβατου αίματος έχουν σοβαρές συνέπειες (σελ. 259-268, 280):

  1. Έλεγχος για rouleaux (διάταξη ερυθρών σε στήλες, που μοιάζει με συγκόλληση): φυγοκεντρούμε 1.000 στρ/λεπτό 1΄, προσθέτουμε 2 σταγόνες ισότονου NaCl, ανακινούμε, ξαναφυγοκεντρούμε και εξετάζουμε — στην ασυμβατότητα η συγκόλληση παραμένει, στο rouleaux διαλύεται.
  2. Σύγκριση με θετικό και αρνητικό μάρτυρα (και στις τρεις φάσεις), για να βεβαιωθούμε ότι τα αντιδραστήρια (λευκωματίνη, αντισφαιρινικός) και οι συνθήκες λειτούργησαν σωστά· έλεγχος ημερομηνίας λήξης, θερμοκρασίας και ισχύος των αντιδραστηρίων.
  3. Αποκλεισμός τεχνικών σφαλμάτων που δίνουν ψευδώς θετικό: αιμολυμένος ή παλιός ορός δέκτη (ζητούμε νέο, πρόσφατο δείγμα — σε διαδοχικές μεταγγίσεις κάθε 48 ώρες), αλλαγή θερμικών ορίων-χρόνου επώασης, τροποποιημένη πυκνότητα λευκωματίνης, ξήρανση του παρασκευάσματος (ανάγνωση πέραν των 3΄), ακάθαρτα σωληνάρια, λάθος ταυτότητα δείγματος (ετικέτες).
  4. Επανάληψη της διασταύρωσης (και με τη μέθοδο των δύο σωληναρίων) με νέο δείγμα ορού και νέο εναιώρημα σχολαστικά πλυμένων ερυθρών του δότη· μικροσκοπική επιβεβαίωση (10× → 40×).
  5. Επανέλεγχος των ομάδων ΑΒΟ και Rhesus δότη και δέκτη (άμεση και ανάστροφη μέθοδος, έλεγχος υποομάδων Α₁/Α₂, Du), γιατί λανθασμένος καθορισμός ομάδας είναι συχνό ασύμβατο στοιχείο.
  6. Αν η ασυμβατότητα επιβεβαιωθεί: η μονάδα απορρίπτεται για τον συγκεκριμένο ασθενή, γίνεται διασταύρωση άλλης μονάδας, και ο ορός του δέκτη διερευνάται για ταυτοποίηση του αντισώματος (έμμεση Coombs με ερυθρά I-II-III, ενίσχυση με πρωτεολυτικά ένζυμα ή Liss, έλεγχος Kell, C, E) ώστε να επιλεγεί αίμα αρνητικό για το αντίστοιχο αντιγόνο.

  Αιτιολόγηση: θετική διασταύρωση σημαίνει ότι, αν μεταγγιστεί η μονάδα, τα ερυθρά του δότη θα συγκολληθούν-καταστραφούν από τα αντισώματα του δέκτη με επικίνδυνες για τη ζωή επιπλοκές· γι' αυτό το αποτέλεσμα πρέπει να είναι απολύτως τεκμηριωμένο, χωρίς όμως να απορρίπτονται άσκοπα μονάδες λόγω τεχνητών συγκολλήσεων.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αποκλεισμός rouleaux (φυγοκέντρηση + 2 σταγόνες NaCl — η αληθής συγκόλληση μένει), μάρτυρες και έλεγχος αντιδραστηρίων, αποκλεισμός ψευδώς θετικών (αιμολυμένος-παλιός ορός, θερμοκρασία-χρόνος, λευκωματίνη, ξήρανση, ετικέτες), επανάληψη με νέο δείγμα-πλυμένα ερυθρά και μικροσκόπιο, επανέλεγχος ΑΒΟ-Rhesus (υποομάδες, Du)· αν επιβεβαιωθεί: απόρριψη μονάδας, άλλη μονάδα, ταυτοποίηση αντισώματος — γιατί η ασύμβατη μετάγγιση απειλεί τη ζωή, αλλά και η άσκοπη απόρριψη κοστίζει.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Εφαρμογή 1 — Βλάβη φυγοκέντρου στην άμεση Coombs

Ερώτηση: Έχουμε ολοκληρώσει και το έβδομο βήμα της πορείας της άμεσης δοκιμασίας Coombs και διαπιστώνουμε βλάβη στη φυγοκεντρική συσκευή: α. Θα συντηρήσουμε το δείγμα στους 37°C για να συνεχίσουμε αύριο; β. Θα ακυρώσουμε κάθε τι που ήδη έχουμε κάνει; γ. Θα παρακάμψουμε το στάδιο της φυγοκέντρησης και θα ολοκληρώσουμε την τεχνική; Αιτιολογούμε την ενέργειά μας.

Απάντηση:

• Στο 7ο βήμα της άμεσης Coombs έχουμε ήδη προσθέσει τον αντισφαιρινικό ορό στο στεγνό ίζημα (βήμα 5), ανακινήσει (6) και περιμένουμε 15 λεπτά στους 22 °C (7)· ακολουθεί το βήμα 8: φυγοκέντρηση 1.000 στρ/λεπτό 1 λεπτό, η οποία «σταθεροποιεί την ένωση αντιγόνου-αντισώματος», και η ανάγνωση μέσα σε 3 λεπτά (σελ. 271-272).

  Σωστή ενέργεια: β — θα ακυρώσουμε ό,τι έχουμε κάνει και θα επαναλάβουμε την τεχνική (από νέο εναιώρημα πλυμένων ερυθρών) όταν αποκατασταθεί η φυγόκεντρος ή σε άλλη, λειτουργική φυγόκεντρο.

  Αιτιολόγηση:

  • Όχι α: η συντήρηση στους 37 °C έως αύριο είναι λάθος — «αν δεν τηρηθεί η θερμοκρασία (22 °C, 15΄), το αντίσωμα θα αποσυνδεθεί από το αντιγόνο και θα δώσει πλασματικά αρνητικό αποτέλεσμα»· η παρατεταμένη παραμονή αλλοιώνει την ένωση, το παρασκεύασμα ξεραίνεται (ψευδώς θετικό) και τα ερυθρά καταστρέφονται· ο αντισφαιρινικός ορός έχει ήδη καταναλωθεί.
  • Όχι γ: η φυγοκέντρηση είναι απαραίτητη — φέρνει τα ερυθρά σε επαφή και σταθεροποιεί την ένωση, ώστε να φανεί η συγκόλληση· η παράλειψή της δίνει ψευδώς αρνητικά (ασθενείς συγκολλήσεις δεν αναδεικνύονται). Επιπλέον, οι χρόνοι κάθε σταδίου δεν τροποποιούνται αυθαίρετα.
  • Ναι β: η ακύρωση δεν κοστίζει σε δείγμα — το εναιώρημα ερυθρών (5%, EDTA) διατηρείται και υπάρχει άφθονο· επαναλαμβάνουμε σωστά όλα τα στάδια (2 σταγόνες εναιωρήματος, φυγοκέντρηση 1.000/15΄΄, ίζημα, 3 σταγόνες αντιορού, 22 °C 15΄, φυγοκέντρηση 1.000/1΄, ανάγνωση εντός 3΄) με μάρτυρες, ώστε το αποτέλεσμα, που αφορά τη ζωή του ασθενή, να είναι αξιόπιστο. Αν η βλάβη είναι μεγάλης διάρκειας, το αρχικό δείγμα (όχι το μείγμα με τον αντιορό) συντηρείται στο ψυγείο (4 °C) και ζητείται νέο δείγμα αν χρειαστεί.

Σύνοψη: (ενδεικτική) β — ακύρωση και επανάληψη με νέο εναιώρημα όταν λειτουργήσει φυγόκεντρος· όχι α (37 °C έως αύριο → αποσύνδεση αντισώματος, ξήρανση, καταστροφή), όχι γ (η φυγοκέντρηση σταθεροποιεί την ένωση — παράλειψη → ψευδώς αρνητικό)· το δείγμα ερυθρών υπάρχει, η επανάληψη είναι ασφαλής.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Εφαρμογή 2 — 1η φάση θετική, 2η αρνητική

Ερώτηση: Η πρώτη φάση της έμμεσης μη επείγουσας διασταύρωσης ήταν θετική, ενώ μετά την εκτέλεση της δεύτερης φάσης η απάντηση ήταν αρνητική. α. Τι μπορεί να έχει συμβεί; β. Τι θα κάνουμε στη συνέχεια;

Απάντηση:

• Κανονικά, αν η 1η (ψυχρή) φάση είναι θετική (συγκόλληση/αιμόλυση), η διασταύρωση σταματά — «σε περίπτωση αρνητικών αποτελεσμάτων συνεχίζουμε για την εκτέλεση της δεύτερης φάσης» (σελ. 263). Η συνέχιση και το αντιφατικό αποτέλεσμα δείχνουν είτε τεχνητό θετικό είτε κάτι που «χάθηκε».

  α. Τι μπορεί να έχει συμβεί:

  • Ψευδώς θετική 1η φάση: rouleaux (στήλες ερυθρών — από πρωτεΐνες του ορού, που μοιάζουν με συγκόλληση σε θερμοκρασία δωματίου και διαλύονται με την προσθήκη λευκωματίνης-NaCl και την ανακίνηση της 2ης φάσης)· ξήρανση ή καθυστερημένη ανάγνωση· αιμολυμένος ορός που θεωρήθηκε «αιμόλυση»· αλλαγή θερμικών ορίων-χρόνου επώασης («δίνει πλαστά θετικά»)· ακάθαρτα σωληνάρια.
  • Πραγματικά ψυχρά αντισώματα (ψυχροσυγκολλητίνες IgM — π.χ. αντι-Ι, αντι-Μ, αντι-Ν) που δρουν μόνο σε θερμοκρασία δωματίου και αποσυνδέονται στους 37 °C ή εξουδετερώνονται από τη λευκωματίνη· επίσης βίαιη ανακίνηση στη 2η φάση («θα αποσυνδεθούν τα αντισώματα από τα ερυθροκυτταρικά αντιγόνα … με κίνδυνο να χαρακτηρισθεί το αποτέλεσμα ως αρνητικό») ή αδρανής λευκωματίνη → ψευδώς αρνητική 2η φάση.

• β. Τι θα κάνουμε:

  1. Δεν χαρακτηρίζουμε τη μονάδα συμβατή με βάση τη 2η φάση — κάθε θετικό εύρημα πρέπει να διευκρινιστεί.
  2. Επαναλαμβάνουμε την 1η φάση με νέο, πρόσφατο, μη αιμολυμένο ορό του δέκτη και νέο εναιώρημα 5% σχολαστικά πλυμένων ερυθρών του δότη, τηρώντας ακριβώς θερμοκρασία (18-25 °C) και χρόνο (30΄), με θετικό-αρνητικό μάρτυρα, ανάγνωση εντός 3΄ και έλεγχο για rouleaux (φυγοκέντρηση + 2 σταγόνες ισότονου NaCl → αν διαλυθεί, δεν ήταν συγκόλληση).
  3. Αν η συγκόλληση της 1ης φάσης επιμένει και δεν διαλύεται, πρόκειται για ψυχρό αντίσωμα: ολοκληρώνουμε και τις τρεις φάσεις (λευκωματίνη 37 °C, πλύσιμο ×3, αντισφαιρινικός ορός) για να δούμε αν έχει και θερμή/ατελή συνιστώσα, επανελέγχουμε τις ομάδες ΑΒΟ-Rhesus δότη-δέκτη και ενημερώνουμε τον υπεύθυνο ιατρό· γίνεται ταυτοποίηση του αντισώματος (έμμεση Coombs με ερυθρά I-II-III, ενίσχυση με ένζυμα/Liss) και επιλέγεται άλλη μονάδα, αρνητική για το αντίστοιχο αντιγόνο, με πλήρη διασταύρωση.
  4. Αν αποδειχθεί τεχνητό θετικό (rouleaux, σφάλμα), η επαναληπτική διασταύρωση με αρνητικές και τις τρεις φάσεις χαρακτηρίζει τη μονάδα συμβατή.

Σύνοψη: (ενδεικτική) α. Ψευδώς θετική 1η φάση (rouleaux, ξήρανση, αιμολυμένος ορός, λάθος θερμοκρασία-χρόνος) ή πραγματικό ψυχρό αντίσωμα που αποσυνδέεται στους 37 °C / βίαιη ανακίνηση-αδρανής λευκωματίνη (ψευδώς αρνητική 2η)· β. όχι «συμβατή»: επανάληψη 1ης φάσης με νέο ορό-πλυμένα ερυθρά, μάρτυρες, έλεγχος rouleaux με NaCl· αν επιμένει → ψυχρό αντίσωμα: πλήρης 3-φασική διασταύρωση, επανέλεγχος ομάδων, ταυτοποίηση αντισώματος, άλλη μονάδα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Εφαρμογή 3 — Έμμεση Coombs σε έγκυο

Ερώτηση: Έχουμε ένα παραπεμπτικό για εκτέλεση έμμεσης δοκιμασίας Coombs σε δείγμα εγκύου γυναίκας το οποίο πρόκειται να γίνει την επόμενη μέρα. α. Ποια υλικά πρέπει να βεβαιωθούμε ότι υπάρχουν στο εργαστήριο για να είμαστε έτοιμοι να εκτελέσουμε τη δοκιμασία; β. Μετά την εκτέλεση της μεθόδου, το αποτέλεσμα χαρακτηρίστηκε θετικό. «Επειδή έγινε συγκόλληση 20 λεπτά μετά τη φυγοκέντρηση αφού προστέθηκε ο αντιορός (στάδιο14)». β1. Είναι ασφαλής η ερμηνεία του αποτελέσματος; Δικαιολογούμε την άποψή μας. β2. Αν τελικά είναι πράγματι θετικό το αποτέλεσμα, τι θα σημαίνει για την έγκυο γυναίκα;

Απάντηση:

• α. Υλικά-αντιδραστήρια-όργανα για την έμμεση Coombs (σελ. 276):

  • Αντιδραστήρια: εναιώρημα 2-4% πλυμένων ερυθροκυττάρων ομάδας Ο Rh(+) τριών διαφορετικών δειγμάτων I, II, III (ή έτοιμα εμπορικά)· λευκωματίνη 22%· αντισφαιρινικός ορός πολυδύναμος (αντι-Human)· φυσιολογικός ορός NaCl 0,9%· υλικά θετικού-αρνητικού μάρτυρα (αντι-D ορός για αραίωση 1:20, ερυθρά Ο Rh(+) και Ο Rh(−)) — όλα εντός ημερομηνίας λήξης, σωστά συντηρημένα (4 °C) με έλεγχο ισχύος.
  • Όργανα-σκεύη: υδατόλουτρο 37 °C, φυγόκεντρος, μικροσκόπιο, επιτραπέζιο χρονόμετρο, στατώ, δοκιμαστικά σωληνάρια αιμολύσεως, σιφώνια Pasteur, αντικειμενοφόρος-καλυπτρίδα, αυτοκόλλητες ετικέτες-στυλό, γάντια, ποτήρι ζέσεως με χλωρίνη 1:10.
  • Δείγμα: πρόσφατος ορός της εγκύου, διαχωρισμένος χωρίς ίχνος αιμόλυσης (θα ληφθεί/διαχωριστεί την ημέρα της εξέτασης — ή θα συντηρηθεί στο ψυγείο), και τα στοιχεία της (ομάδα-Rhesus, ιστορικό κυήσεων-μεταγγίσεων).

• β1. Όχι, η ερμηνεία δεν είναι ασφαλής. Στο στάδιο 14 (ανακίνηση μετά τη φυγοκέντρηση 1.000 στρ/λεπτό 1΄ με τον αντισφαιρινικό ορό) και στο στάδιο 15 η συγκόλληση πρέπει να παρατηρηθεί και να καταγραφεί μέσα σε 3 λεπτά: «αν περάσει ο χρόνος, το υλικό θα ξεραθεί και υπάρχει κίνδυνος για δημιουργία ψεύτικης θετικής συγκόλλησης» (σελ. 278). Συγκόλληση που εμφανίστηκε 20 λεπτά μετά είναι πολύ πιθανό ψευδώς θετική (ξήρανση, rouleaux, καθίζηση)· επίσης η μακρά παραμονή επιτρέπει αποσύνδεση ασθενών αντισωμάτων. Το αποτέλεσμα πρέπει να επαναληφθεί από την αρχή, με ανάγνωση εντός 3 λεπτών, σύγκριση με θετικό και αρνητικό μάρτυρα (απαραίτητη), έλεγχο rouleaux (NaCl), και μικροσκοπική επιβεβαίωση (10× → 40×) αν η συγκόλληση δεν είναι ευκρινής.

  β2. Αν το αποτέλεσμα είναι πράγματι θετικό, στον ορό της εγκύου υπάρχουν άνοσα (ατελή IgG) αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα — έχει ευαισθητοποιηθεί (από προηγούμενη κύηση/τοκετό-αποβολή ή μετάγγιση)· σε D-αρνητική γυναίκα με D-θετικό σύζυγο το πιθανότερο είναι αντι-D. Επειδή τα IgG διέρχονται τον πλακούντα, αν το έμβρυο φέρει το αντίστοιχο αντιγόνο (Rh+), θα καταστρέφουν τα ερυθρά του → κίνδυνος Αιμολυτικής Νόσου του Νεογνού (αναιμία, ίκτερος, ύδρωπας, έως ενδομήτριο θάνατο). Συνέπειες: ταυτοποίηση και τίτλος του αντισώματος, τακτική παρακολούθηση της κύησης (επανάληψη τίτλων, υπερηχογραφικός έλεγχος εμβρύου, αιματολόγος-μαιευτήρας), προετοιμασία για μετάγγιση/αφαιμαξομετάγγιση του νεογνού με συμβατό αίμα, και για μελλοντικές μεταγγίσεις της ίδιας απαιτείται αίμα αρνητικό για το αντιγόνο. (Αντίθετα, η αρνητική Rh− έγκυος χωρίς αντισώματα λαμβάνει προφυλακτικά ειδική αντι-D ανοσοσφαιρίνη — «προφύλαξη για την ανοσοποίηση Rhesus αρνητικών μητέρων», κεφ. 11.)

Σύνοψη: (ενδεικτική) α. Ερυθρά Ο Rh(+) I-II-III 2-4%, λευκωματίνη 22%, αντισφαιρινικός αντι-Human, NaCl 0,9%, μάρτυρες (αντι-D 1:20, ερυθρά Ο Rh±), υδατόλουτρο 37 °C, φυγόκεντρος, μικροσκόπιο, σωληνάρια-Pasteur-ετικέτες, πρόσφατος μη αιμολυμένος ορός· β1. όχι — ανάγνωση εντός 3΄, στα 20΄ ξήρανση → ψευδώς θετικό: επανάληψη με μάρτυρες, NaCl για rouleaux, μικροσκόπιο· β2. ευαισθητοποιημένη έγκυος με άνοσα IgG (πιθανά αντι-D) → διέρχονται τον πλακούντα → κίνδυνος ΑΝΝ: ταυτοποίηση-τίτλος, παρακολούθηση, συμβατό αίμα για νεογνό/μητέρα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Διερεύνηση 1 — Μονάδες για μεσογειακή αναιμία

Ερώτηση: Επισκεφτείτε ένα παιδιατρικό νοσοκομείο και ζητήστε πληροφορίες για το πόσες μονάδες αίματος απαιτούνται ετησίως για την αντιμετώπιση της μεσογειακής αναιμίας στην πατρίδα μας.

Απάντηση:

• Ενδεικτική απάντηση (θέμα διερεύνησης). Οι ασθενείς με ομόζυγη β-μεσογειακή αναιμία εξαρτώνται από διά βίου τακτικές μεταγγίσεις συμπυκνωμένων ερυθρών (κάθε 2-4 εβδομάδες, 1-2 μονάδες, ώστε η Hb να διατηρείται πάνω από 9-10 gr/dl — κεφ. 1, 6) και από αποσιδήρωση για την αιμοσιδήρωση. Στην Ελλάδα, όπου το ≈ 8% του πληθυσμού είναι φορείς του γόνου β-θαλασσαιμίας, οι Μονάδες Μεσογειακής Αναιμίας (π.χ. Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία», Λαϊκό, Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης και οι περιφερειακές μονάδες) παρακολουθούν περίπου 2.500-3.000 πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς (θαλασσαιμία και δρεπανοκυτταρική νόσο).

  Με μέση ανάγκη ≈ 30-40 μονάδες ανά ασθενή τον χρόνο, οι ασθενείς με μεσογειακή αναιμία απορροφούν περίπου 90.000-120.000 μονάδες ερυθρών ετησίως — δηλαδή 15-20% των ≈ 600.000 μονάδων που συλλέγονται στη χώρα (στοιχεία Εθνικού Κέντρου Αιμοδοσίας, ενδεικτικά — ζητήστε τα τρέχοντα από τη Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας του νοσοκομείου). Αυτό εξηγεί γιατί η Ελλάδα έχει από τις μεγαλύτερες κατά κεφαλήν ανάγκες αίματος στην Ευρώπη και γιατί η εθελοντική αιμοδοσία (300.000-350.000 τακτικοί εθελοντές) είναι κρίσιμη: οι θαλασσαιμικοί χρειάζονται φαινοτυπικά συμβατό αίμα (ΑΒΟ, Rhesus C/c/E/e, Kell) λόγω της συχνής ευαισθητοποίησης (αλλοανοσοποίηση) και πλυμένα/πτωχά σε λευκά ερυθρά για αποφυγή πυρετικών αντιδράσεων (κεφ. 11). Η πρόληψη (προγαμιαίος-προγεννητικός έλεγχος, κεφ. 1) έχει μειώσει δραστικά τις νέες γεννήσεις πασχόντων.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ενδεικτικά: ≈ 2.500-3.000 πολυμεταγγιζόμενοι στην Ελλάδα (8% φορείς), 30-40 μονάδες/ασθενή/έτος → ≈ 90.000-120.000 μονάδες ετησίως, 15-20% των ≈ 600.000 μονάδων της χώρας· ανάγκη φαινοτυπικά συμβατού, πτωχού σε λευκά αίματος και τακτικών εθελοντών· πρόληψη με προγαμιαίο-προγεννητικό έλεγχο (τρέχοντα στοιχεία από τη Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας).

Κριτήρια αξιολόγησης: