Λύσεις — Κεφάλαιο 6 (Ερωτήσεις σελ. 113-114) – ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 6 (Ερωτήσεις σελ. 113-114)

Απαντήσεις στις 11 ερωτήσεις του κεφαλαίου 6.

Ερώτηση 1 — Πτώση πίεσης στην αίθουσα τοκετών

Ερώτηση: Μια γυναίκα βρίσκεται στην αίθουσα τοκετών και εμφανίζει πτώση της πίεσης χωρίς να αιμορραγεί. Τι θα σκεφτείτε; Αντιμετωπίζεται εύκολα;

Απάντηση:

• Θα σκεφτώ το σύνδρομο της κάτω κοίλης φλέβας της εγκύου: όταν η επίτοκος είναι ξαπλωμένη ανάσκελα, η μεγαλωμένη μήτρα πιέζει την κάτω κοίλη φλέβα, μειώνεται η επαναφορά του αίματος στην καρδιά και εμφανίζεται υπόταση, ενώ πέφτουν και οι καρδιακοί παλμοί του εμβρύου. Εμφανίζεται στο 3ο τρίμηνο ή κατά τον τοκετό (σελ. 104).
• Αντιμετωπίζεται εύκολα: βάζουμε τη γυναίκα να ξαπλώσει στο αριστερό πλευρό, ώστε η μήτρα να μην πιέζει την κάτω κοίλη· η πίεση και οι παλμοί του εμβρύου αποκαθίστανται (σελ. 104, 112). (Αν η υπόταση επέμενε με ταχυκαρδία-ωχρότητα, θα έπρεπε να αποκλειστεί εσωτερική αιμορραγία — π.χ. ρήξη μήτρας.)

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σύνδρομο κάτω κοίλης φλέβας (πίεση της φλέβας από τη μήτρα → μείωση επαναφοράς αίματος, υπόταση, πτώση παλμών εμβρύου)· αντιμετωπίζεται εύκολα με ξάπλωμα στο αριστερό πλευρό.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Πρόωρος τοκετός — τι δεν συνδυάζεται

Ερώτηση: Με ποια από τα παρακάτω δε συνδυάζεται ο πρόωρος τοκετός: α. Ηλικία της εγκύου. β. Υπέρταση εγκυμοσύνης. γ. Σακχαρώδη διαβήτη της εγκύου. δ. Φύλο του εμβρύου. ε. Πολύδυμη κύηση. στ. Αδράνεια μήτρας.

Απάντηση:

• Δεν συνδυάζεται με το δ — το φύλο του εμβρύου. Οι παράγοντες που προκαλούν πρόωρο τοκετό (σελ. 104) περιλαμβάνουν την ηλικία της εγκύου (< 19 και > 35 ετών), τα ιατρικά προβλήματα της μητέρας όπως διαβήτης και υπέρταση, την πολύδυμη κύηση, καθώς και χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, ύψος < 150 cm, εντατική εργασία, προηγούμενους πρόωρους τοκετούς, ινομυώματα, προδρομικό πλακούντα, πρόωρη αποκόλληση, ανώμαλες θέσεις του εμβρύου.
• Σημείωση: ούτε η αδράνεια της μήτρας (στ) περιλαμβάνεται στους παράγοντες — αντίθετα, η πρωτοπαθής αδράνεια οδηγεί σε παράταση της κύησης, όχι σε προωρότητα (σελ. 107). Η πιο σαφής απάντηση όμως είναι το φύλο του εμβρύου, που δεν σχετίζεται καθόλου με τον πρόωρο τοκετό.

Σύνοψη: (ενδεικτική) δ — το φύλο του εμβρύου (ηλικία, υπέρταση, διαβήτης, πολύδυμη είναι παράγοντες)· ούτε η αδράνεια μήτρας (παράταση κύησης) είναι παράγοντας προωρότητας.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Περιστατικό — 35η εβδομάδα

Ερώτηση: Γυναίκα στην 35η εβδομάδα της κύησης εμφανίζει πόνο χαμηλά στη μέση, κολπική υπερέκκριση και συστολές της μήτρας. Τι έχει; Κινδυνεύει η ίδια; Το έμβρυο; Κι από τι;

Απάντηση:

• Έχει απειλούμενο/αρχόμενο πρόωρο τοκετό: πόνος χαμηλά στη μέση, κολπική υπερέκκριση και πρόωρες συστολές είναι ακριβώς οι παράγοντες που προειδοποιούν για πρόωρο τοκετό (πριν την 37η εβδομάδα)· η διάγνωση τίθεται αν οι συστολές είναι κάθε 5-10 λεπτά, διαρκούν > 30 δευτερόλεπτα, επιμένουν ≥ 1 ώρα και η διαστολή είναι > 3 cm (σελ. 104).
• Η ίδια δεν κινδυνεύει ιδιαίτερα — ο τοκετός γίνεται στην αίθουσα τοκετών, με τους συνήθεις κινδύνους (τραυματισμοί-αιμορραγία αν γεννήσει εκτός νοσοκομείου). Το έμβρυο κινδυνεύει κυρίως από την ανωριμότητα των πνευμόνων — σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του πρόωρου νεογνού (σελ. 105, 112). Αντιμετώπιση: εισαγωγή στην αίθουσα τοκετών· επειδή είναι κάτω των 35 εβδομάδων (στο όριο), αν το νοσοκομείο δεν διαθέτει νεογνολογική μονάδα επιχειρείται φαρμακευτική καταστολή (τοκολυτικά) και κατάκλιση· σε νοσοκομείο με μονάδα ο τοκετός > 32η εβδομάδα επιτρέπεται να προχωρήσει· χορηγείται κορτιζόνη ενδοφλεβίως στη μητέρα για την ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Απειλούμενος πρόωρος τοκετός (προειδοποιητικά σημεία)· η μητέρα δεν κινδυνεύει ιδιαίτερα, το έμβρυο κινδυνεύει από σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ανώριμοι πνεύμονες)· κατάκλιση-τοκολυτικά αν χρειάζεται, κορτιζόνη στη μητέρα, τοκετός σε νοσοκομείο με νεογνολογική μονάδα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

• Περιστατικό — ενδεικτική απάντηση από το κεφάλαιο.

Ερώτηση 4 — Κενά — οδηγά σημεία

Ερώτηση: Συμπληρώστε τη λέξη που λείπει: α. Στην προσωπική προβολή οδηγό σημείο είναι το .................... . β. Στη μετωπική προβολή οδηγό σημείο είναι το ........................ . γ. Στην ισχιακή προβολή οδηγό σημείο είναι ο ........................ .

Απάντηση:

• α. Στην προσωπική προβολή οδηγό σημείο είναι το σαγόνι (πηγούνι) (σελ. 106). β. Στη μετωπική προβολή οδηγό σημείο είναι το ριζορίνιο (η ρίζα της μύτης) (σελ. 106). γ. Στην ισχιακή προβολή οδηγό σημείο είναι ο κόκκυγας (σελ. 106).

  (Στην ινιακή προβολή οδηγό σημείο είναι η μικρή πηγή και στη βρεγματική η μεγάλη πηγή, σελ. 50.)

Σύνοψη: (ενδεικτική) α σαγόνι· β ριζορίνιο (ρίζα της μύτης)· γ κόκκυγας.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Συνδυάστε

Ερώτηση: Συνδυάστε τα: Αδράνεια μήτρας — συνεχείς συστολές χωρίς παύλα· Υπερτονία μήτρας — δυστοκία· Οξύς τοκετός — συχνές έντονες συστολές

Απάντηση:

• Σωστοί συνδυασμοί (σελ. 107-108):

  • Αδράνεια μήτρας → δυστοκία (η ανεπάρκεια των συστολών είναι αίτιο δύσκολου τοκετού — παράταση κύησης ή τοκετού).
  • Υπερτονία μήτρας → συνεχείς συστολές χωρίς παύλα (μετά από υπερβολική χρήση ωκυτοκίνης).
  • Οξύς τοκετός → συχνές έντονες συστολές (τοκετός μέσα σε 2 ώρες).

  Σημείωση: και η υπερτονία και ο οξύς τοκετός είναι μορφές «υπερβολικής δραστηριότητας της μήτρας», που επίσης ανήκουν στα αίτια δυστοκίας.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αδράνεια μήτρας — δυστοκία· υπερτονία — συνεχείς συστολές χωρίς παύλα· οξύς τοκετός — συχνές έντονες συστολές.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Δεν είναι αίτιο δυστοκίας

Ερώτηση: Ποιο από τα παρακάτω δεν είναι αίτιο δυστοκίας; α. Ανώμαλες προβολές. β. Εγκάρσιο σχήμα. γ. Λιποβαρές νεογνό. δ. Ανωμαλίες πυέλου.

Απάντηση:

• Το γ — το λιποβαρές νεογνό δεν είναι αίτιο δυστοκίας. Η δυστοκία οφείλεται σε ανωμαλίες προβολής, θέσης, σχήματος ή μεγέθους του εμβρύου (ανώμαλες προβολές ισχιακή-προσωπική-μετωπική, εγκάρσιο σχήμα, μεγάλο μέγεθος — μακροσωμία > 4 kg ή υδροκέφαλος), σε ανωμαλίες σχήματος-μεγέθους της πυέλου, σε αδράνεια της μήτρας και σε υπερβολική δραστηριότητά της (σελ. 105-106). Το μικρό βάρος του εμβρύου διευκολύνει, δεν δυσκολεύει, τη δίοδο.

Σύνοψη: (ενδεικτική) γ — το λιποβαρές νεογνό (αίτια δυστοκίας: ανώμαλες προβολές, εγκάρσιο σχήμα, μακροσωμία, ανωμαλίες πυέλου, αδράνεια-υπερδραστηριότητα μήτρας).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Δυστοκία ώμων — λάθος

Ερώτηση: Ένα είναι λάθος. Σημειώστε το. Η δυστοκία των ώμων οφείλεται σε: Α. Σακχαρώδη διαβήτη. Β. Παχυσαρκία. Γ. Μακροσωμία. Δ. Ισχιακή προβολή.

Απάντηση:

• Λάθος είναι το Δ — η ισχιακή προβολή. Η δυστοκία των ώμων (ο πρόσθιος ώμος σφηνώνεται πίσω από την ηβική σύμφυση) οφείλεται στο μεγάλο μέγεθος του εμβρύου — μακροσωμία (> 4 kg), η οποία με τη σειρά της οφείλεται σε σακχαρώδη διαβήτη της μητέρας, σε πολύ μεγάλη αύξηση του βάρους της μητέρας-παχυσαρκία, κληρονομικότητα, πολυτοκία, παράταση κύησης (σελ. 90, 106). Στην ισχιακή προβολή δεν προβάλλει η κεφαλή-ώμοι, άρα δεν πρόκειται για δυστοκία ώμων.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Δ — ισχιακή προβολή (η δυστοκία ώμων οφείλεται σε μακροσωμία, από διαβήτη-παχυσαρκία).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 8 — Δυστοκία ώμων — συνέπεια

Ερώτηση: Ένα είναι σωστό. Σημειώστε το. Η δυστοκία των ώμων μπορεί να προκαλέσει: α. Μαιευτική παράλυση β. Υπερτονία της μήτρας γ. Πρόπτωση της ομφαλίδας

Απάντηση:

• Σωστό είναι το α — μαιευτική παράλυση. Στη δυστοκία των ώμων ο πρόσθιος ώμος σφηνώνεται πίσω από την ηβική σύμφυση και οι χειρισμοί για την απελευθέρωσή του μπορεί να προκαλέσουν παράλυση του βραχιονίου πλέγματος (η συχνότερη μαιευτική παράλυση) και κάταγμα της κλείδας — μαιευτικές κακώσεις που αναφέρονται ακριβώς «σε δυστοκία ώμων» (σελ. 58, 106). Η υπερτονία οφείλεται σε ωκυτοκίνη και η πρόπτωση ομφαλίδας σε προβολή της ομφαλίδας με ρήξη θυλακίου — δεν είναι συνέπειες της δυστοκίας ώμων.

Σύνοψη: (ενδεικτική) α — μαιευτική παράλυση (βραχιονίου πλέγματος· επίσης κάταγμα κλείδας).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 9 — Μαιευτικές επεμβάσεις

Ερώτηση: Ποιες μαιευτικές επεμβάσεις γνωρίζετε; Ποιες είναι οι κυριότερες ενδείξεις για κάθε μία απ’ αυτές;

Απάντηση:

• Οι μαιευτικές επεμβάσεις (σελ. 109-111):

  • Εμβρυουλκία: με τον εμβρυουλκό (δύο κοχλιάρια)· στην Ελλάδα πολύ σπάνια λόγω σοβαρών βλαβών σε έμβρυο-μητέρα· αντικαταστάθηκε από τη σικυουλκία και την καισαρική.
  • Σικυουλκία (αναρροφητική εμβρυουλκία): ολοκλήρωση του τοκετού με αναρροφητικό εμβρυουλκό. Ενδείξεις: 1. αδυναμία εξώθησης της επιτόκου, 2. καρδιοπάθεια, 3. μεγάλη μυωπία, 4. παρατεταμένη εξώθηση, 5. παρατεταμένος τοκετός, 6. πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα (και πρόπτωση ομφαλίδας με τελεία διαστολή).
  • Καισαρική τομή: έξοδος του κυήματος με εγχείρηση κοιλιάς-μήτρας (συχνότητα 12%). Ενδείξεις: 1. προηγηθείσα καισαρική, 2. προηγηθείσα εγχείρηση μήτρας, 3. δυσαναλογία, 4. δύσκολος τοκετός, 5. αποτυχία πρόκλησης τοκετού, 6. αποτυχία εμβρυουλκίας, 7. ισχιακή προβολή σε πρωτοτόκο, 8. αλλοίωση παλμών εμβρύου χωρίς προϋποθέσεις φυσιολογικού τοκετού, 9. προδρομικός πλακούντας, 10. πρόωρη κεντρική αποκόλληση πλακούντα, 11. πρόπτωση ομφαλίδας, 12. δίδυμη-πολύδυμη κύηση (εκτός κάθετης κεφαλικής προβολής και των δύο), 13. εκλαμψία χωρίς προϋποθέσεις φυσιολογικού τοκετού, 14. καρκίνος τραχήλου μήτρας, 15. λοιμώξεις εξωτερικών γεννητικών οργάνων (κονδυλώματα, έρπης).

  Μικρότερες επεμβάσεις: περινεοτομία (πρόληψη ρήξης περινέου, σελ. 53) και πρόκληση τοκετού (παράταση > 41 εβδομάδων, αδράνεια μήτρας, προεκλαμψία ≥ 34-36 εβδ.).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Εμβρυουλκία (σπάνια), σικυουλκία (αδυναμία εξώθησης, καρδιοπάθεια, μυωπία, παρατεταμένη εξώθηση-τοκετός, αποκόλληση πλακούντα), καισαρική (προηγούμενη καισαρική-εγχείρηση, δυσαναλογία, δύσκολος τοκετός, αποτυχία πρόκλησης-εμβρυουλκίας, ισχιακή σε πρωτοτόκο, αλλοίωση παλμών, προδρομικός, κεντρική αποκόλληση, πρόπτωση ομφαλίδας, πολύδυμη, εκλαμψία, καρκίνος τραχήλου, λοιμώξεις)· περινεοτομία, πρόκληση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 10 — Σωστό-λάθος — ρήξη μήτρας

Ερώτηση: Σημειώστε δίπλα σε κάθε πρόταση αν είναι σωστό ή λάθος. α. Η ρήξη της μήτρας κατά τον τοκετό οφείλεται σε προηγούμενες επεμβάσεις. β. Η ρήξη της μήτρας εκδηλώνεται με διαξιφιστικό πόνο στην κοιλιά και σταμάτημα των ωδίνων. γ. Μετά τη ρήξη της μήτρας χορηγούμε ωκυτοκίνη για να ολοκληρωθεί γρήγορα ο τοκετός.

Απάντηση:

• • α. Σωστό — οι εγχειρήσεις στη μήτρα (μειωμένη ανθεκτικότητα της ουλής) είναι το πρώτο αίτιο ρήξης· άλλα αίτια: υπερβολική ωκυτοκίνη ή δυσαναλογία (ισχαιμία-νέκρωση), ιατρογενή (εμβρυουλκία χωρίς τέλεια διαστολή) (σελ. 111).
  • β. Σωστό — τα συμπτώματα είναι διαξιφιστικός πόνος, αιμορραγία από τον κόλπο, απουσία καρδιακών παλμών, σταμάτημα των ωδίνων και καταπληξία (ταχυκαρδία, πτώση πίεσης, ωχρότητα, λιποθυμία) (σελ. 111).
  • γ. Λάθος — η υπερβολική χρήση ωκυτοκίνης είναι αίτιο ρήξης· η θεραπεία της ρήξης είναι χειρουργική (συρραφή σε ατελή ρήξη, μαιευτική ολική υστερεκτομία σε τέλεια ρήξη με μεγάλη αιμορραγία) με μετάγγιση αίματος (σελ. 111).

Σύνοψη: (ενδεικτική) α Σ, β Σ, γ Λ (η ωκυτοκίνη είναι αίτιο ρήξης· θεραπεία χειρουργική-υστερεκτομία, μετάγγιση).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 11 — Είδος τοκετού ανά κατάσταση

Ερώτηση: Σημειώστε δίπλα σε κάθε κατάσταση το είδος του τοκετού που ενδείκνυται (καισαρική τομή, φυσιολογικός τοκετός, σικυουλκία). Κάθετο σχήμα, κεφαλική προβολή — Προηγηθείσα καισαρική τομή — Μεγάλη μυωπία — Καρδιοπάθεια — Έρπης γεννητικών οργάνων — Επιπωματικός πλακούντας — Παρατεταμένος τοκετός — Δυσαναλογία — Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα — Πολύδυμη κύηση

Απάντηση:

• Με βάση τις ενδείξεις σικυουλκίας και καισαρικής (σελ. 110-111):
  • Κάθετο σχήμα, κεφαλική προβολή → φυσιολογικός τοκετός (προϋποθέσεις του φυσιολογικού μηχανισμού, σελ. 57).
  • Προηγηθείσα καισαρική τομή → καισαρική τομή (ένδειξη 1).
  • Μεγάλη μυωπία → σικυουλκία (ένδειξη 3).
  • Καρδιοπάθεια → σικυουλκία (ένδειξη 2).
  • Έρπης γεννητικών οργάνων → καισαρική τομή (λοιμώξεις εξωτερικών γεννητικών οργάνων — πριν τη ρήξη του θυλακίου).
  • Επιπωματικός πλακούντας (προδρομικός που καλύπτει όλο το στόμιο) → καισαρική τομή.
  • Παρατεταμένος τοκετός → σικυουλκία (ένδειξη 5· αν αποτύχει ή είναι δύσκολος τοκετός → καισαρική).
  • Δυσαναλογία → καισαρική τομή.
  • Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα → σικυουλκία (ένδειξη 6, σε τελεία διαστολή)· η κεντρική αποκόλληση → καισαρική.
  • Πολύδυμη κύηση → καισαρική τομή (εκτός αν και τα δύο δίδυμα είναι σε κάθετο σχήμα-κεφαλική προβολή → φυσιολογικός).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Κάθετο-κεφαλική: φυσιολογικός· προηγηθείσα καισαρική: καισαρική· μυωπία: σικυουλκία· καρδιοπάθεια: σικυουλκία· έρπης: καισαρική· επιπωματικός: καισαρική· παρατεταμένος: σικυουλκία· δυσαναλογία: καισαρική· αποκόλληση: σικυουλκία (κεντρική → καισαρική)· πολύδυμη: καισαρική (εκτός κάθετης κεφαλικής και των δύο).

Κριτήρια αξιολόγησης: