Λύσεις ερωτήσεων κεφ. 5 (σελ. 69) – ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις ερωτήσεων κεφ. 5

Πλήρεις λύσεις και των οκτώ ερωτήσεων του κεφαλαίου 5 — η έννοια του αντιδότου, τα τέσσερα είδη ανταγωνισμού, η διμερκαπρόλη, η πραλιδοξίμη και οι καρβαμιδικοί εστέρες, η ναλοξόνη, η ακετυλοκυστεΐνη στην παρακεταμόλη, η φλουμαζενίλη και τα αντίδοτα των κυανιούχων.

Ερώτηση 1 — Η έννοια του αντιδότου

Ερώτηση: Ερωτήσεις: 1. Ποια είναι η έννοια του “αντιδότου”;

Απάντηση:

• Ο ορισμός (σελ. 57-58): με τον όρο αντίδοτα νοούνται ουσίες που, όταν βρεθούν στον οργανισμό ταυτόχρονα με κάποιο τοξικό παράγοντα είτε: αλληλεπιδρούν με αυτόν ή με τα προϊόντα βιομετατροπής του είτε επηρεάζουν την τοξικοκινητική του είτε επηρεάζουν την τοξική του δράση είτε ανταγωνίζονται τα αποτελέσματα της τοξικής του δράσης με τέτοιο τρόπο, ώστε οι τελικές εκδηλώσεις να ελαχιστοποιούνται ή να εξαλείφονται. Η θεμελίωση (σελ. 58): δηλαδή η έννοια του «αντιδότου» στηρίζεται βασικά στη φαρμακολογική έννοια του ανταγωνισμού.

  Οι τέσσερις τρόποι δράσης | # | Τρόπος | |---|---| | 1 | αλληλεπιδρούν με τον τοξικό παράγοντα ή με τα προϊόντα βιομετατροπής του | | 2 | επηρεάζουν την τοξικοκινητική του | | 3 | επηρεάζουν την τοξική του δράση | | 4 | ανταγωνίζονται τα αποτελέσματα της τοξικής του δράσης |

  Η σπανιότητά τους (σελ. 57): δυστυχώς, όμως, για τα περισσότερα δηλητήρια δεν υπάρχουν ειδικά αντίδοτα με αποτέλεσμα οι περισσότερες δηλητηριάσεις να αντιμετωπίζονται ή με την παρεμπόδιση της απορρόφησης του δηλητηρίου από τον οργανισμό ή με την εξουδετέρωσή του μέσα στον οργανισμό ή με την επιτάχυνση της αποβολής του από τον οργανισμό και ακόμη με συμπτωματική αγωγή. Μόνο το 1% των δηλητηρίων διαθέτει ειδικό αντίδοτο.

  Η προϋπόθεση ασφαλούς χρήσης (σελ. 59-60): η χρήση των αντιδότων δεν πρέπει να γίνεται με αλόγιστο τρόπο, ακόμη και αν ένα αντίδοτο είναι διαθέσιμο και γνωστής αποτελεσματικότητας. Απαιτούνται σίγουρη διάγνωση, γνώση του τρόπου δράσης του αντιδότου και του δηλητηρίου, γνώση της οδού, της δόσης και του ρυθμού χορήγησης και παρακολούθηση του ασθενή — γιατί τα αντίδοτα μπορεί να σώζουν ζωές αλλά μπορεί να αποβούν και ιδιαίτερα επικίνδυνα, αν δε χορηγηθούν σωστά.

  Η ιστορική διάσταση (σελ. 57): αντίδοτα ήταν γνωστά από την αρχαιότητα — πρβλ. το αντίδοτο «Θηριακή» και τη μαρτυρία του Διοσκουρίδη (κεφ. 1).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Με τον όρο αντίδοτα νοούνται ουσίες που, όταν βρεθούν στον οργανισμό ταυτόχρονα με κάποιον τοξικό παράγοντα, είτε αλληλεπιδρούν με αυτόν ή με τα προϊόντα βιομετατροπής του, είτε επηρεάζουν την τοξικοκινητική του, είτε επηρεάζουν την τοξική του δράση, είτε ανταγωνίζονται τα αποτελέσματα αυτής της δράσης, με τέτοιο τρόπο ώστε οι τελικές εκδηλώσεις να ελαχιστοποιούνται ή να εξαλείφονται. Η έννοια του αντιδότου στηρίζεται δηλαδή βασικά στη φαρμακολογική έννοια του ανταγωνισμού. Δυστυχώς, για τα περισσότερα δηλητήρια δεν υπάρχουν ειδικά αντίδοτα, αφού μόνο το ένα τοις εκατό των δηλητηρίων διαθέτει τέτοιο, οπότε οι περισσότερες δηλητηριάσεις αντιμετωπίζονται με παρεμπόδιση της απορρόφησης, με εξουδετέρωση μέσα στον οργανισμό, με επιτάχυνση της αποβολής και με συμπτωματική αγωγή. Η χρήση των αντιδότων δεν πρέπει να γίνεται με αλόγιστο τρόπο: απαιτείται σίγουρη διάγνωση και επαρκής γνώση του μηχανισμού, της οδού, της δόσης και των ανεπιθύμητων ενεργειών, γιατί τα αντίδοτα μπορεί να σώζουν ζωές αλλά και να αποβούν ιδιαίτερα επικίνδυνα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Τα είδη ανταγωνισμού

Ερώτηση: 2. Τι γνωρίζετε για τα είδη ανταγωνισμού των αντιδότων για τους διάφορους τοξικούς παράγοντες;

Απάντηση:

• Τα τέσσερα είδη (σελ. 58): ο ανταγωνισμός των αντιδότων για τους διάφορους τοξικούς παράγοντες μπορεί να είναι χημικός, λειτουργικός, ανταγωνισμός βιοδιαθεσιμότητας ή ανταγωνισμός για τους υποδοχείς.

  1. Χημικός ανταγωνισμός (σελ. 58): τα αντίδοτα που δρουν με το μηχανισμό αυτό αντιδρούν χημικά με το δηλητήριο σχηματίζοντας ένα λιγότερο τοξικό προϊόν. | Παράδειγμα | Δράση | |---|---| | διμερκαπρόλη (BAL) | σχηματίζει χηλικά υδατοδιαλυτά σύμπλοκα με ορισμένα βαρέα μέταλλα ελαττώνοντας την τοξικότητα των μετάλλων αυτών και επιταχύνοντας την απέκκρισή τους | | θειική πρωταμίνη | σχηματίζει σταθερό σύμπλοκο με την ηπαρίνη, με αποτέλεσμα η ηπαρίνη να χάνει τις αντιπηκτικές της ιδιότητες |

  2. Λειτουργικός ανταγωνισμός (σελ. 58-59): προκαλούν αντίθετες ενέργειες από αυτές που προκαλεί το δηλητήριο. | Παράδειγμα | Δράση | |---|---| | διαζεπάμη | για την καταστολή των σπασμών που εμφανίζονται μετά τη λήψη κάποιου σπασμογόνου δηλητηρίου | | νορεπινεφρίνη ή μεταραμινόλη | για την αντιμετώπιση της υπότασης σε μία δηλητηρίαση με βαρβιτουρικά… ουσίες με γνωστή αγγειοσυσπαστική δράση |

  3. Ανταγωνισμός βιοδιαθεσιμότητας (σελ. 59): παρεμβαίνουν σε ένα από τα στάδια της βιοδιαθεσιμότητας του τοξικού παράγοντα, δηλαδή την απορρόφηση, τη βιομετατροπή, την κατανομή ή την απέκκρισή του, ώστε λιγότερο τοξικά προϊόντα να φθάνουν στους ιστούς. Παραδείγματα: η παρεμπόδιση της απορρόφησης… με τη βοήθεια ενός εμετικού ή του ζωικού άνθρακα ή η επιτάχυνση της απέκκρισής του με τη βοήθεια ενός ωσμωτικού διουρητικού ή με την αλλαγή του pH των ούρων· και η Ν-ακετυλοκυστεΐνη στην παρακεταμόλη.

  4. Ανταγωνισμός για τους υποδοχείς (σελ. 59): ανταγωνίζονται τον τοξικό παράγοντα για τη σύνδεσή τους με τον υποδοχέα. | Παράδειγμα | Δράση | |---|---| | οξυγόνο | το Ο2 που χορηγείται σε μία δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα (CO), ανταγωνίζεται το CO για συγκεκριμένες θέσεις σύνδεσης με την αιμοσφαιρίνη | | ναλοξόνη | ανταγωνίζεται τη μορφίνη για τη σύνδεση με τους μ και κ υποδοχείς των οπιούχων |

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ο ανταγωνισμός των αντιδότων μπορεί να είναι τεσσάρων ειδών. Πρώτον, χημικός, όπου τα αντίδοτα αντιδρούν χημικά με το δηλητήριο σχηματίζοντας ένα λιγότερο τοξικό προϊόν· παραδείγματα είναι η διμερκαπρόλη, που σχηματίζει χηλικά υδατοδιαλυτά σύμπλοκα με ορισμένα βαρέα μέταλλα, και η θειική πρωταμίνη, που σχηματίζει σταθερό σύμπλοκο με την ηπαρίνη. Δεύτερον, λειτουργικός, όπου τα αντίδοτα προκαλούν αντίθετες ενέργειες από εκείνες του δηλητηρίου· παραδείγματα είναι η διαζεπάμη για την καταστολή σπασμών και η νορεπινεφρίνη ή η μεταραμινόλη για την υπόταση σε δηλητηρίαση με βαρβιτουρικά. Τρίτον, ανταγωνισμός βιοδιαθεσιμότητας, όπου το αντίδοτο παρεμβαίνει στην απορρόφηση, τη βιομετατροπή, την κατανομή ή την απέκκριση· παραδείγματα είναι το εμετικό, ο ζωικός άνθρακας, το ωσμωτικό διουρητικό και η αλλαγή του pH των ούρων. Και τέταρτον, ανταγωνισμός για τους υποδοχείς, όπως το οξυγόνο που ανταγωνίζεται το μονοξείδιο του άνθρακα για τις θέσεις σύνδεσης με την αιμοσφαιρίνη και η ναλοξόνη που ανταγωνίζεται τη μορφίνη για τους μι και κάπα υποδοχείς των οπιούχων.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Η διμερκαπρόλη (BAL)

Ερώτηση: 3. Πού χρησιμοποιείται ως αντίδοτο η διμερκαπρόλη (BAL);

Απάντηση:

• Ο μηχανισμός (σελ. 60): τα βαρέα μέταλλα αναστέλλουν τη δράση διαφόρων ενζύμων που περιέχουν σουλφυδρυλομάδες (-SH), η δε διμερκαπρόλη αποδεσμεύει τις ομάδες αυτές σχηματίζοντας σύμπλοκα με τα μέταλλα. Τα σύμπλοκα (μερκαπτίδια) που σχηματίζονται από την αντίδραση αυτή είναι λιγότερο τοξικά και απεκκρίνονται εύκολα από τον οργανισμό.

  Οι ενδείξεις (σελ. 60) | Δηλητηρίαση | Καθεστώς | |---|---| | αρσενικό | χρησιμοποιείται ως αντίδοτο | | χρυσός | χρησιμοποιείται ως αντίδοτο | | ανόργανες ενώσεις του υδραργύρου | χρησιμοποιείται ως αντίδοτο | | αντιμόνιο, βισμούθιο, χρώμιο, νικέλιο, χαλκός ή ψευδάργυρος | η χρήση της… είναι υπό συζήτηση |

  Οι αντενδείξεις (σελ. 60): η χρήση της διμερκαπρόλης σε περιπτώσεις μολυβδίασης ενηλίκων και σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με κάδμιο αντενδείκνυται.

  Η χορήγηση και οι παρενέργειες (σελ. 60): χορηγείται πάντα ενδομυϊκά (ελαιώδες διάλυμα 10%), ενώ η πιο συνηθισμένη παρενέργεια είναι η υπέρταση και η ταχυκαρδία. Οι παρενέργειες αυτές αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με τη χορήγηση πριν από κάθε δόση διμερκαπρόλης, θειικής εφεδρίνης ή διφαινυδραμίνης από του στόματος. Η προσοχή (σελ. 60): ο μεταβολισμός της διμερκαπρόλης γίνεται στο ήπαρ και η απέκκρισή της γίνεται από τους νεφρούς με αποτέλεσμα να επιβαρύνονται τα όργανα αυτά. Έτσι πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε άτομα με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια.

  Η σημερινή θέση της (σελ. 60): σήμερα το BAL έχει αντικατασταθεί από τα υδατοδιαλυτά παράγωγά του DMSA και DMPS τα οποία είναι λιγότερο τοξικά και περισσότερο αποτελεσματικά.

  Το είδος ανταγωνισμού (σελ. 58): πρόκειται για χημικό ανταγωνισμό — ο χηλικός παράγοντας διμερκαπρόλη (BAL) σχηματίζει χηλικά υδατοδιαλυτά σύμπλοκα με ορισμένα βαρέα μέταλλα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η διμερκαπρόλη χρησιμοποιείται ως αντίδοτο σε δηλητηριάσεις με βαρέα μέταλλα, και συγκεκριμένα με αρσενικό, με χρυσό και με ανόργανες ενώσεις του υδραργύρου, ενώ η χρήση της σε δηλητηριάσεις με αντιμόνιο, βισμούθιο, χρώμιο, νικέλιο, χαλκό ή ψευδάργυρο είναι υπό συζήτηση. Ο μηχανισμός της είναι χημικός ανταγωνισμός: τα βαρέα μέταλλα αναστέλλουν τη δράση ενζύμων που περιέχουν σουλφυδρυλομάδες, ενώ η διμερκαπρόλη αποδεσμεύει τις ομάδες αυτές σχηματίζοντας σύμπλοκα, τα μερκαπτίδια, τα οποία είναι λιγότερο τοξικά και απεκκρίνονται εύκολα. Χορηγείται πάντα ενδομυϊκά, ως ελαιώδες διάλυμα δέκα τοις εκατό, με συνηθέστερες παρενέργειες την υπέρταση και την ταχυκαρδία. Αντενδείκνυται σε μολυβδίαση ενηλίκων και σε δηλητηρίαση με κάδμιο, ενώ πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, αφού μεταβολίζεται στο ήπαρ και απεκκρίνεται από τους νεφρούς. Σήμερα έχει αντικατασταθεί από τα υδατοδιαλυτά παράγωγά της, το DMSA και το DMPS.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Πραλιδοξίμη και καρβαμιδικοί εστέρες

Ερώτηση: 4. Σε μία δηλητηρίαση με καρβαμιδικούς εστέρες επιτρέπεται η χορήγηση πραλιδοξίμης;

Απάντηση:

• Η απάντηση: ΟΧΙ — αντενδείκνυται. Το χωρίο (σελ. 62): η χρήση της σε δηλητηριάσεις με καρβαμιδικούς εστέρες αντενδείκνυται, διότι η σύνδεση χολινεστερασών - καρβαμιδικής ρίζας και η αναστολή των χολινεστερασών είναι αναστρέψιμες.

  Ο μηχανισμός που εξηγεί τη διαφορά (σελ. 62) | | Οργανοφωσφορικοί εστέρες | Καρβαμιδικοί εστέρες | |---|---|---| | τι κάνουν | φωσφορυλιώνουν την ακετυλοχολινεστεράση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και την ψευδοχολινεστεράση του ορού του αίματος, αναστέλλοντας έτσι τη δράση των ενζύμων αυτών | δεσμεύουν τις χολινεστεράσες με καρβαμιδική ρίζα | | αναστρεψιμότητα | η σύνδεση ενζύμου - φωσφορικών ριζών και η επακόλουθη αναστολή του ενζύμου είναι μη αναστρέψιμες | η σύνδεση… και η αναστολή των χολινεστερασών είναι αναστρέψιμες | | χρειάζεται πραλιδοξίμη; | ΝΑΙ — αντιδρά με το φωσφορυλιωμένο ένζυμο και προάγει την αναγέννησή του | ΟΧΙ — το ένζυμο αναγεννάται μόνο του |

  Η κοινή συνέπεια της αναστολής (σελ. 62): η αναστολή της ακετυλοχολινεστεράσης έχει ως συνέπεια την άθροιση της ακετυλοχολίνης στις νευρομυϊκές συνάψεις, με αποτέλεσμα τη διέγερση του παρασυμπαθητικού.

  Τι χορηγείται αντ' αυτής: η ατροπίνη, η οποία χρησιμοποιείται ως αντίδοτο στις δηλητηριάσεις με αντιχολινεστερασικά παρασιτοκτόνα (οργανοφωσφορικοί και καρβαμιδικοί εστέρες), ανταγωνιζόμενη τα μουσκαρινικά συμπτώματα που οφείλονται στη δράση της ακετυλοχολίνης (σελ. 63) — δηλαδή η ατροπίνη καλύπτει και τις δύο κατηγορίες, η πραλιδοξίμη μόνο τους οργανοφωσφορικούς.

  Ο χρονικός περιορισμός της πραλιδοξίμης (σελ. 62): με την πάροδο του χρόνου το φωσφορυλιωμένο ένζυμο υφίσταται τη διαδικασία της «γήρανσης», με αποτέλεσμα να γίνεται ανθεκτικό στη δράση της πραλιδοξίμης, γι' αυτό και το αντίδοτο πρέπει να χορηγείται μέσα στις πρώτες 24 ώρες μετά τη δηλητηρίαση. Μετά από 36 ώρες η πραλιδοξίμη δεν φαίνεται να έχει καμιά δράση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Όχι, δεν επιτρέπεται: η χρήση της πραλιδοξίμης σε δηλητηριάσεις με καρβαμιδικούς εστέρες αντενδείκνυται. Ο λόγος είναι ότι η σύνδεση των χολινεστερασών με την καρβαμιδική ρίζα και η επακόλουθη αναστολή των ενζύμων είναι αναστρέψιμες, οπότε το ένζυμο αναγεννάται από μόνο του. Αντίθετα, στους οργανοφωσφορικούς εστέρες η σύνδεση του ενζύμου με τις φωσφορικές ρίζες και η αναστολή του είναι μη αναστρέψιμες, γι' αυτό εκεί απαιτείται η πραλιδοξίμη, η οποία αντιδρά με το φωσφορυλιωμένο ένζυμο και προάγει την αναγέννησή του, και μάλιστα μέσα στις πρώτες εικοσιτέσσερις ώρες, αφού μετά τις τριάντα έξι ώρες δεν φαίνεται να έχει καμία δράση λόγω της γήρανσης του ενζύμου. Στους καρβαμιδικούς εστέρες χορηγείται ατροπίνη, η οποία καλύπτει και τις δύο κατηγορίες αντιχολινεστερασικών παρασιτοκτόνων, ανταγωνιζόμενη τα μουσκαρινικά συμπτώματα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Αντίδοτο σε κώμα από ηρωίνη

Ερώτηση: 5. Ποιο αντίδοτο θα χορηγηθεί σε έναν τοξικομανή που βρίσκεται σε κώμα μετά από χρήση ηρωίνης;

Απάντηση:

• Η απάντηση: η ναλοξόνη. Το χωρίο (σελ. 63): η ναλοξόνη είναι το ειδικό αντίδοτο σε δηλητηριάσεις με οπιούχα ή οπιοειδή παράγωγα και εμφανίζει ανταγωνιστική δράση για τους υποδοχείς των οπιούχων στο ΚΝΣ.

  Ο μηχανισμός (σελ. 59): πρόκειται για ανταγωνισμό για τους υποδοχείς — η ναλοξόνη ανταγωνίζεται τη μορφίνη για τη σύνδεση με τους μ και κ υποδοχείς των οπιούχων.

  Η χορήγηση (σελ. 63) | Στοιχείο | Δεδομένο | |---|---| | οδός | χορηγείται ενδοφλεβίως και σπανιότερα ενδομυϊκά ή υποδόρια | | μέγιστη δόση | η μέγιστη χορηγούμενη δόση μπορεί να φθάσει τα 2 mg | | ισοδυναμία | υπολογίζεται ότι 1 mg ναλοξόνης χορηγούμενο ενδοφλεβίως μπορεί να ανταγωνιστεί τη δράση 25 mg ηρωίνης | | προσοχή | σε περιπτώσεις εξαρτημένων ατόμων μετά τη χορήγηση του αντιδότου εμφανίζεται στερητικό σύνδρομο |

  Πώς αναγνωρίζεται η δηλητηρίαση (σελ. 45): αν ένα άτομο βρεθεί σε κωματώδη κατάσταση με μύση (συστολή της κόρης των οφθαλμών), υπόταση, βραδυκαρδία, σημαντική επιβράδυνση του ρυθμού της αναπνοής και ήπιου βαθμού υποθερμία, πιθανό να έχει κάνει χρήση οπιούχων ουσιών (π.χ. ηρωίνης). Οι πιθανότητες αυτές ενισχύονται και από την παρουσία βελονονυγμών στο δέρμα.

  Η προτεραιότητα (σελ. 44): πριν από το αντίδοτο προηγείται πάντα η σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενή — εδώ κρίσιμη, αφού τα οπιούχα προκαλούν καταστολή της αναπνοής.

  Και η σχετική σημείωση για την εξάρτηση (σελ. 27-28): εξαρτησιογόνες ουσίες θεωρούνται τα διάφορα ναρκωτικά, όπως χασίς, μορφίνη, ηρωίνη, κοκαΐνη, το οινόπνευμα κτλ. — γι' αυτό στον εξαρτημένο η ναλοξόνη προκαλεί στερητικό σύνδρομο.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Θα χορηγηθεί ναλοξόνη, η οποία είναι το ειδικό αντίδοτο σε δηλητηριάσεις με οπιούχα ή οπιοειδή παράγωγα και εμφανίζει ανταγωνιστική δράση για τους υποδοχείς των οπιούχων στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Πρόκειται δηλαδή για ανταγωνισμό στο επίπεδο των υποδοχέων: η ναλοξόνη ανταγωνίζεται τη μορφίνη για τη σύνδεση με τους μι και κάπα υποδοχείς. Χορηγείται ενδοφλεβίως και σπανιότερα ενδομυϊκά ή υποδόρια, με μέγιστη δόση που μπορεί να φτάσει τα δύο χιλιοστόγραμμα, ενώ υπολογίζεται ότι ένα χιλιοστόγραμμο ενδοφλεβίως ανταγωνίζεται τη δράση είκοσι πέντε χιλιοστογράμμων ηρωίνης. Χρειάζεται προσοχή, γιατί σε εξαρτημένα άτομα μετά τη χορήγηση εμφανίζεται στερητικό σύνδρομο. Σημειώνεται ότι η κλινική εικόνα της δηλητηρίασης από οπιούχα περιλαμβάνει κώμα με μύση, υπόταση, βραδυκαρδία, σημαντική επιβράδυνση της αναπνοής και ήπια υποθερμία, ενώ οι υποψίες ενισχύονται από την παρουσία βελονονυγμών στο δέρμα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Αντίδοτο στην παρακεταμόλη

Ερώτηση: 6. Ποιο αντίδοτο χορηγείται σε μία δηλητηρίαση με παρακεταμόλη και με ποιο μηχανισμό δρα το αντίδοτο αυτό;

Απάντηση:

• Η απάντηση: η Ν-ακετυλο-L-κυστεΐνη (NAC). Το χωρίο (σελ. 64): η Ν-ακετυλο-L-κυστεΐνη χρησιμοποιείται ως αντίδοτο σε δηλητηριάσεις με παρακεταμόλη.

  Ο μηχανισμός βήμα προς βήμα (σελ. 59, 64-65) | # | Βήμα | |---|---| | 1 | η παρακεταμόλη βιομετατρέπεται σε ένα προϊόν το οποίο έχει μεγάλη ηπατοτοξικότητα | | 2 | το προϊόν βιομετατροπής… συνδέεται με τη γλουταθειόνη του ήπατος — που είναι δότης σουλφυδρυλομάδων — χάνοντας με τον τρόπο αυτό την τοξικότητά του (φυσιολογική οδός αποτοξίνωσης) | | 3 | μετά από μία λήψη μεγάλης δόσης παρακεταμόλης τα ηπατικά αποθέματα γλουταθειόνης εξαντλούνται και το πλεονάζον προϊόν εκδηλώνει την ηπατοτοξική του δράση | | 4 | η NAC υδρολύεται προς κυστεΐνη η οποία είναι πρόδρομη ουσία για τη σύνθεση γλουταθειόνης | | 5 | έτσι τα εξαντλημένα αποθέματα γλουταθειόνης αναγεννώνται και το ήπαρ προστατεύεται από την ηπατοτοξική δράση του προϊόντος βιομετατροπής της παρακεταμόλης |

  Το είδος ανταγωνισμού (σελ. 59): πρόκειται για ανταγωνισμό βιοδιαθεσιμότητας — το αντίδοτο παρεμβαίνει στη βιομετατροπή, ώστε λιγότερο τοξικά προϊόντα να φθάνουν στους ιστούς. Όπως σημειώνει το βιβλίο, η Ν-ακετυλοκυστεΐνη… είναι επίσης δότης σουλφυδρυλομάδων και έχει την ίδια δράση με την ενδογενή γλουταθειόνη.

  Ο χρόνος χορήγησης (σελ. 65): η NAC πρέπει να χορηγείται τις πρώτες 8-12 ώρες από τη λήψη της παρακεταμόλης, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν ενδείξεις λήψης μεγάλης δόσης, ακόμη και χωρίς να υπάρχουν τα αποτελέσματα της τοξικολογικής ανάλυσης που να δίνουν τις στάθμες της παρακεταμόλης στο αίμα. Η οδός (σελ. 65): χορηγείται είτε από του στόματος είτε ενδοφλεβίως. Η εναλλακτική (σελ. 65): εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί μεθειονίνη από του στόματος. Η μεθειονίνη έχει τον ίδιο μηχανισμό δράσης με τη NAC.

  Η σχέση με το 3ο κεφάλαιο: η παρακεταμόλη είναι το κατεξοχήν παράδειγμα ουσίας όπου η βιομετατροπή… δεν οδηγεί απαραίτητα στην αδρανοποίησή της, αλλά στην παραγωγή μίας τοξικής ουσίας (σελ. 38).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Το αντίδοτο είναι η Ν-ακετυλο-L-κυστεΐνη. Ο μηχανισμός της κατανοείται από την τύχη της ίδιας της παρακεταμόλης: αυτή βιομετατρέπεται σε ένα προϊόν με μεγάλη ηπατοτοξικότητα, το οποίο φυσιολογικά συνδέεται με τη γλουταθειόνη του ήπατος, που είναι δότης σουλφυδρυλομάδων, και χάνει έτσι την τοξικότητά του. Μετά όμως από λήψη μεγάλης δόσης, τα ηπατικά αποθέματα γλουταθειόνης εξαντλούνται και το πλεονάζον προϊόν εκδηλώνει την ηπατοτοξική του δράση. Η ακετυλοκυστεΐνη υδρολύεται προς κυστεΐνη, η οποία είναι πρόδρομη ουσία για τη σύνθεση γλουταθειόνης, οπότε τα εξαντλημένα αποθέματα αναγεννώνται και το ήπαρ προστατεύεται. Πρόκειται δηλαδή για ανταγωνισμό βιοδιαθεσιμότητας, με παρέμβαση στη βιομετατροπή. Το αντίδοτο πρέπει να χορηγείται τις πρώτες οκτώ έως δώδεκα ώρες από τη λήψη, ακόμη και χωρίς τα αποτελέσματα της τοξικολογικής ανάλυσης, από το στόμα ή ενδοφλεβίως, ενώ εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί μεθειονίνη, που έχει τον ίδιο μηχανισμό δράσης.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Οι ενδείξεις της φλουμαζενίλης

Ερώτηση: 7. Σε ποιες δηλητηριάσεις χρησιμοποιείται ως αντίδοτο η φλουμαζενίλη;

Απάντηση:

• Η κύρια ένδειξη (σελ. 65): η φλουμαζενίλη είναι ανταγωνιστής των βενζοδιαζεπινών σε επίπεδο υποδοχέων και χρησιμοποιείται για την εξουδετέρωση της κατασταλτικής τους δράσης στο ΚΝΣ — δηλαδή σε δηλητηριάσεις με βενζοδιαζεπινικά παράγωγα.

  Οι υπόλοιπες χρήσεις (σελ. 65) | Χρήση | Περιεχόμενο | |---|---| | αναισθησιολογία | για την επιτάχυνση της ανάνηψης χειρουργημένων ασθενών από την αναισθησία | | εντατική θεραπεία | για την υποβοήθηση της ευκολότερης απομάκρυνσης από τον αναπνευστήρα ασθενών που βρίσκονται σε μακροχρόνια καταστολή με βενζοδιαζεπινικά παράγωγα | | διαγνωστικά | μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως «διαγνωστικό» φάρμακο σε ασθενείς που βρίσκονται σε κώμα αγνώστου αιτιολογίας. Αν μετά τη χορήγηση της φλουμαζενίλης ξυπνήσει το άτομο από το κώμα, αυτό σημαίνει πιθανή λήψη βενζοδιαζεπινικού παραγώγου | | οξεία μέθη | η φλουμαζενίλη έχει χρησιμοποιηθεί και για την αντιμετώπιση της οξείας μέθης |

  Το είδος ανταγωνισμού (σελ. 59): ανταγωνισμός για τους υποδοχείς — η φλουμαζενίλη καταλαμβάνει τους υποδοχείς των βενζοδιαζεπινών αντί για την τοξική ουσία, όπως ακριβώς η ναλοξόνη στους υποδοχείς των οπιούχων.

  Η οδός και η προσοχή (σελ. 65): χορηγείται από του στόματος· σε εξαρτημένα άτομα μπορεί να προκύψουν προβλήματα — αντίστοιχα με το στερητικό σύνδρομο που προκαλεί η ναλοξόνη στους εξαρτημένους από οπιούχα (σελ. 63).

  Η κλινική αξία της διαγνωστικής χρήσης: σε κώμα αγνώστου αιτιολογίας η απάντηση στη φλουμαζενίλη κατευθύνει αμέσως τη διάγνωση — χρήσιμο ακριβώς επειδή, όπως σημειώνει το βιβλίο (σελ. 45), η εργαστηριακή επιβεβαίωση της δηλητηρίασης… είναι σε αρκετές περιπτώσεις χρονοβόρα.

  Και η συναφής αντιμετώπιση (κεφ. 6): η δηλητηρίαση με βενζοδιαζεπίνες εξετάζεται στις δηλητηριάσεις με φάρμακα του οικιακού περιβάλλοντος.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η φλουμαζενίλη χρησιμοποιείται ως αντίδοτο στις δηλητηριάσεις με βενζοδιαζεπινικά παράγωγα, καθώς είναι ανταγωνιστής των βενζοδιαζεπινών σε επίπεδο υποδοχέων και χρησιμοποιείται για την εξουδετέρωση της κατασταλτικής τους δράσης στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Πέρα από αυτό, χρησιμοποιείται στην αναισθησιολογία για την επιτάχυνση της ανάνηψης χειρουργημένων ασθενών, αλλά και για την ευκολότερη απομάκρυνση από τον αναπνευστήρα ασθενών που βρίσκονται σε μακροχρόνια καταστολή με βενζοδιαζεπίνες. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικό φάρμακο σε ασθενείς που βρίσκονται σε κώμα αγνώστου αιτιολογίας: αν μετά τη χορήγησή της το άτομο ξυπνήσει, αυτό σημαίνει πιθανή λήψη βενζοδιαζεπινικού παραγώγου. Τέλος, έχει χρησιμοποιηθεί και για την αντιμετώπιση της οξείας μέθης.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 8 — Τα αντίδοτα των κυανιούχων

Ερώτηση: 8. Ποια είναι τα αντίδοτα των κυανιούχων;

Απάντηση:

• Ο μηχανισμός της τοξικότητας (σελ. 64): η τοξική δράση των κυανιούχων οφείλεται στην παρεμπόδιση της πρόσληψης οξυγόνου από τους ιστούς λόγω της αναστολής της δράσης διαφόρων αναπνευστικών ενζύμων όπως της οξειδάσης του κυτοχρώματος. Συνέπεια της αναστολής αυτής είναι η μη λειτουργία του συστήματος μεταφοράς ηλεκτρονίων με τελικό αποτέλεσμα την κατάργηση της αναπνοής του κυττάρου.

  Η φυσιολογική οδός (σελ. 64): η φυσιολογική οδός αποτοξίνωσης του οργανισμού από τα κυανιούχα είναι η μετατροπή τους σε θειοκυανιούχα τα οποία είναι λιγότερο τοξικά, μέσω του ενζύμου ροδανάση.

  Η κλασική θεραπεία (σελ. 64) | # | Φάρμακο | Ρόλος | |---|---|---| | 1 | NaNO2 (νιτρώδες νάτριο) ενδοφλεβίως | πρόκληση μεθαιμοσφαιριναιμίας και… δέσμευση των κυανιούχων από τη μεθαιμοσφαιρίνη προς κυανομεθαιμοσφαιρίνη | | 2 | Na2S2O3 (θειοθειικό νάτριο) | θεραπευτικά η μετατροπή σε θειοκυανιούχα επιτυγχάνεται με τη χορήγηση θειοθειικών | | 3 | Ο2 | παράλληλα επιβάλλεται η χορήγηση Ο2 για την αντιμετώπιση της ανοξίας των ιστών | Γιατί χρειάζονται και τα νιτρώδη (σελ. 64): επειδή… τα θειοθειικά διαπερνούν τις κυτταρικές μεμβράνες με βραδύτερο ρυθμό από τα κυανιούχα, με συνέπεια να μη μπορούν να επιτευχθούν υψηλές συγκεντρώσεις στους ιστούς. Η προσοχή (σελ. 64): κατά τη χορήγηση του NaNO2 απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή λόγω της σοβαρής υπότασης που προκαλεί και λόγω της μεθαιμοσφαιριναιμίας που ειδικά σε παιδιά μπορεί να αποβεί θανατηφόρος.

  Η σημερινή θεραπεία εκλογής (σελ. 64): σήμερα ως θεραπεία εκλογής θεωρείται η χορήγηση δικοβάλτιου EDTA ενδοφλεβίως το οποίο θεωρείται ασφαλέστερο από το νιτρώδες νάτριο και το θειοθειικό νάτριο, δεδομένου ότι τα κυανιούχα σχηματίζουν με το κοβάλτιο σταθερά μη τοξικά σύμπλοκα.

  Η επείγουσα φύση (σελ. 64): επειδή τα κυανιούχα άλατα και το υδροκυάνιο είναι τα ταχύτερα δρώντα δηλητήρια, η έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνει το ταχύτερο δυνατό.

  Και η σχετική προσοχή στην απολύμανση (σελ. 46): η πλύση του δέρματος με σάπωνα και νερό ισχύει για όλα τα δηλητήρια με εξαίρεση τα κυανιούχα άλατα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Τα κυανιούχα δρουν παρεμποδίζοντας την πρόσληψη οξυγόνου από τους ιστούς, λόγω αναστολής αναπνευστικών ενζύμων όπως η οξειδάση του κυτοχρώματος, με τελικό αποτέλεσμα την κατάργηση της αναπνοής του κυττάρου. Η φυσιολογική οδός αποτοξίνωσης είναι η μετατροπή τους σε θειοκυανιούχα, που είναι λιγότερο τοξικά, μέσω του ενζύμου ροδανάση, και θεραπευτικά επιτυγχάνεται με χορήγηση θειοθειικών. Επειδή όμως τα θειοθειικά διαπερνούν τις κυτταρικές μεμβράνες βραδύτερα από τα κυανιούχα, χορηγούνται παράλληλα και νιτρώδη, ώστε να προκληθεί μεθαιμοσφαιριναιμία και τα κυανιούχα να δεσμευτούν από τη μεθαιμοσφαιρίνη προς κυανομεθαιμοσφαιρίνη. Χορηγείται λοιπόν αρχικά νιτρώδες νάτριο ενδοφλεβίως και στη συνέχεια θειοθειικό νάτριο, ενώ παράλληλα επιβάλλεται και χορήγηση οξυγόνου για την ανοξία των ιστών· κατά τη χορήγηση του νιτρώδους απαιτείται προσοχή, λόγω της σοβαρής υπότασης και της μεθαιμοσφαιριναιμίας, που ειδικά στα παιδιά μπορεί να αποβεί θανατηφόρος. Σήμερα θεραπεία εκλογής θεωρείται η χορήγηση δικοβάλτιου EDTA ενδοφλεβίως, που είναι ασφαλέστερη, αφού τα κυανιούχα σχηματίζουν με το κοβάλτιο σταθερά μη τοξικά σύμπλοκα. Επειδή τα κυανιούχα άλατα και το υδροκυάνιο είναι τα ταχύτερα δρώντα δηλητήρια, η θεραπεία πρέπει να αρχίσει το ταχύτερο δυνατό.

Κριτήρια αξιολόγησης: