Λύσεις ερωτήσεων κεφ. 10 (σελ. 135) – ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις ερωτήσεων κεφ. 10

Πλήρεις λύσεις και των πέντε ερωτήσεων του κεφαλαίου 10 — σολανίνη των γεωμήλων, δηλητηρίαση από πατάτα, Amanita muscaria, καθυστερημένα συμπτώματα και ηπατική βλάβη από Amanita phalloides.

Ερώτηση 1 — Η δραστική ουσία των γεωμήλων

Ερώτηση: Ερωτήσεις: 1. Ποια είναι η δραστική ουσία των γεωμήλων και σε ποιες περιπτώσεις αυξάνεται η συγκέντρωσή της στο φυτό;

Απάντηση:

• Η δραστική ουσία (σελ. 129): οι δηλητηριάσεις που προκαλούνται σε ορισμένες περιπτώσεις με τα γεώμηλα, αποδίδονται στη σολανίνη, το δραστικό αλκαλοειδές το οποίο περιέχουν.

  Πότε αυξάνεται (σελ. 130): η σολανίνη περιέχεται στα γεώμηλα σε πολύ μικρή αναλογία, εφόσον αυτά φυλάσσονται σωστά σε χώρους ξηρούς, ενώ στα γεώμηλα που διατηρούνται σε χώρους υγρούς και όπου εκβλαστάνουν φύτρα περιέχεται σε μεγαλύτερη αναλογία. Πού βρίσκεται (σελ. 130): η σολανίνη περιέχεται κυρίως στο φλοιό των γεωμήλων και στα πράσινα φύτρα που βλαστάνουν, επομένως μετά την αποφλοίωση των γεωμήλων ίχνη μόνο σολανίνης είναι δυνατό να ανιχνευθούν.

  Σύνοψη | Συνθήκη | Περιεκτικότητα σε σολανίνη | |---|---| | φύλαξη σε ξηρούς χώρους | πολύ μικρή αναλογία | | φύλαξη σε υγρούς χώρους, με φύτρα | μεγαλύτερη αναλογία | | φλοιός και πράσινα φύτρα | η κύρια εντόπιση | | μετά την αποφλοίωση | ίχνη μόνο |

  Τι είναι τα γεώμηλα (σελ. 129): οι υπόγειοι κονδυλώδεις και πλούσιοι σε άμυλο βλαστοί του φυτού Σολανόν το κονδυλόρριζον (Solanum tuberosum, πατάτα). Οι πατάτες αποτελούν πολύτιμη και αναντικατάστατη σχεδόν τροφή για τον άνθρωπο και τα ζώα, καθώς και πρώτη ύλη στη βιομηχανία παρασκευής αμύλου και αιθυλικής αλκοόλης.

  Η δράση της σολανίνης (σελ. 130): απορροφάται από το γαστρεντερικό σύστημα, στο οποίο ασκεί έντονη τοπική ερεθιστική δράση και αφού απορροφηθεί ασκεί την τοξική της δράση στο αίμα, προκαλώντας αιμόλυση. Επίσης δρα και στο ΚΝΣ και συγκεκριμένα στα κέντρα του προμήκους, στα οποία προκαλεί παράλυση.

  Η πρακτική συνέπεια: η σωστή αποθήκευση σε ξηρό χώρο, η απόρριψη των πράσινων και φυτρωμένων γεωμήλων και η αποφλοίωση είναι τα μέτρα που κρατούν τη σολανίνη σε αμελητέα επίπεδα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η δραστική ουσία των γεωμήλων είναι η σολανίνη, το δραστικό αλκαλοειδές που περιέχουν, στην οποία αποδίδονται οι δηλητηριάσεις που προκαλούνται σε ορισμένες περιπτώσεις. Η συγκέντρωσή της δεν είναι σταθερή: στα γεώμηλα που φυλάσσονται σωστά, σε χώρους ξηρούς, η σολανίνη περιέχεται σε πολύ μικρή αναλογία, ενώ στα γεώμηλα που διατηρούνται σε χώρους υγρούς και όπου εκβλαστάνουν φύτρα περιέχεται σε μεγαλύτερη αναλογία. Ως προς την εντόπισή της, η σολανίνη περιέχεται κυρίως στον φλοιό των γεωμήλων και στα πράσινα φύτρα που βλαστάνουν, επομένως μετά την αποφλοίωση μπορούν να ανιχνευθούν μόνο ίχνη της. Η ουσία απορροφάται από το γαστρεντερικό σύστημα, στο οποίο ασκεί έντονη τοπική ερεθιστική δράση, ενώ μετά την απορρόφησή της ασκεί την τοξική της δράση στο αίμα προκαλώντας αιμόλυση, και δρα επίσης στα κέντρα του προμήκους, όπου προκαλεί παράλυση. Πρακτικά, η φύλαξη σε ξηρό χώρο, η απόρριψη των πράσινων και φυτρωμένων γεωμήλων και η αποφλοίωση κρατούν τη σολανίνη σε αμελητέα επίπεδα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Δηλητηρίαση από κατανάλωση πατάτας;

Ερώτηση: 2. Μπορεί να προκληθεί δηλητηρίαση μετά από κατανάλωση πατάτας; Ναι ή όχι και γιατί;

Απάντηση:

• Η απάντηση: ναι, αλλά πολύ δύσκολα και υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις — και συχνά η αιτία δεν είναι καν η σολανίνη.

  Ο πρώτος λόγος επιφύλαξης — η δόση (σελ. 129-130): η άποψη όμως αυτή δεν είναι αποδεκτή από όλους τους ερευνητές, δεδομένου ότι η τοξική δόση της σολανίνης ανέρχεται σε 0,2 - 0,4 g, γεγονός που προϋποθέτει τη λήψη μεγάλης ποσότητας γεωμήλων για την πρόκληση δηλητηρίασης. Ο δεύτερος λόγος — η πραγματική αιτία (σελ. 130): σήμερα δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι περισσότερες δηλητηριάσεις οφείλονται σε μικροβιακό παράγοντα, δεν πρέπει όμως να ενοχοποιείται η σολανίνη, αν προηγουμένως δεν γίνει ποσοτικός προσδιορισμός αυτής και αν δεν ανιχνευθεί σε σημαντική ποσότητα.

  Πότε όμως είναι δυνατή (σελ. 135): η κατανάλωση μεγάλης ποσότητας «πράσινων» γεωμήλων μπορεί να προκαλέσει οξεία δηλητηρίαση ελαφράς συνήθως μορφής.

  Οι προϋποθέσεις | # | Προϋπόθεση | |---|---| | 1 | μεγάλη ποσότητα — γιατί η τοξική δόση είναι 0,2-0,4 g | | 2 | «πράσινα» γεώμηλα — γιατί εκεί συγκεντρώνεται η σολανίνη | | 3 | γεώμηλα με φύτρα, από υγρή αποθήκευση | | 4 | χωρίς αποφλοίωση — γιατί μετά από αυτήν μένουν ίχνη μόνο |

  Τα συμπτώματα, αν συμβεί (σελ. 130): εμφανίζονται μετά πάροδο μερικών ωρών από τη βρώση και συνίστανται στις μεν ελαφρές μορφές στην πρόκληση ναυτίας, εμέτων, διαρροϊκών κενώσεων και κοιλιακών αλγών, στις δε βαρύτερες μορφές στην εκδήλωση ιλίγγων, παραληρήματος, αύξησης της θερμοκρασίας, κυάνωσης, ψυχρών ιδρώτων, διαταραχών του σφυγμού, καταπληξίας, δύσπνοιας και σπανιότατα απώλειας της συνειδήσεως. Το χαρακτηριστικό εύρημα που λείπει (σελ. 130): παρά την αιμολυτική ενέργεια της σολανίνης δεν έχει παρατηρηθεί μέχρι στιγμής αιμοσφαιρινουρία. Η θεραπεία (σελ. 130): η θεραπευτική αντιμετώπιση της δηλητηρίασης με σολανίνη είναι συμπτωματική.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ναι, μπορεί, αλλά δύσκολα και υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Το βιβλίο διατυπώνει ρητά την επιφύλαξη ότι η απόδοση των δηλητηριάσεων στη σολανίνη δεν είναι αποδεκτή από όλους τους ερευνητές, δεδομένου ότι η τοξική δόση της σολανίνης ανέρχεται σε μηδέν κόμμα δύο έως μηδέν κόμμα τέσσερα γραμμάρια, γεγονός που προϋποθέτει τη λήψη μεγάλης ποσότητας γεωμήλων για την πρόκληση δηλητηρίασης. Μάλιστα σήμερα δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι περισσότερες τέτοιες δηλητηριάσεις οφείλονται σε μικροβιακό παράγοντα, και δεν πρέπει να ενοχοποιείται η σολανίνη αν προηγουμένως δεν γίνει ποσοτικός προσδιορισμός της και δεν ανιχνευθεί σε σημαντική ποσότητα. Δηλητηρίαση επομένως προκύπτει μόνο μετά από κατανάλωση μεγάλης ποσότητας πράσινων γεωμήλων, δηλαδή φυτρωμένων και αποθηκευμένων σε υγρό χώρο και χωρίς αποφλοίωση, και είναι οξεία δηλητηρίαση ελαφράς συνήθως μορφής, με ναυτία, εμέτους, διαρροϊκές κενώσεις και κοιλιακά άλγη. Η αντιμετώπιση είναι συμπτωματική.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Δηλητηρίαση από Amanita muscaria;

Ερώτηση: 3. Μπορεί να προκληθεί δηλητηρίαση μετά από κατανάλωση μανιταριών του είδους Amanita muscaria; Ναι ή όχι και γιατί;

Απάντηση:

• Η απάντηση: ναι — το Amanita muscaria είναι δηλητηριώδες, αν και λιγότερο επικίνδυνο από το phalloides. Το χωρίο (σελ. 130): από αυτά στην Ελλάδα έχουν αναφερθεί δηλητηριάσεις με τα Amanita phalloides και με τα λιγότερο επικίνδυνα Amanita muscaria. Η συχνότητα (σελ. 131): οι συχνότερες δηλητηριάσεις από μανιτάρια στον ελληνικό χώρο προκαλούνται από τα διάφορα είδη του γένους Amanita και ειδικότερα από το Amanita muscaria που πήρε την ονομασία του από τη μύγα (Musca domestica), η οποία θανατώνεται όταν το ακουμπήσει.

  Γιατί — οι τοξίνες (σελ. 131): το μανιτάρι Amanita muscaria περιέχει ουσίες με ατροπινική δράση, μουσκαρίνη η οποία έχει δράση παρασυμπαθομιμητική, καθώς και άλλες τοξίνες σε διαφορετικές συγκεντρώσεις ανάλογα με την περιοχή που φύεται το μανιτάρι. Η θανατηφόρος ποσότητα (σελ. 131): το Amanita muscaria μπορεί να προκαλέσει θάνατο στον άνθρωπο μετά από κατανάλωση 10 μανιταριών.

  Τα συμπτώματα (σελ. 131): εμφανίζονται μέσα σε λίγα λεπτά μέχρι 1-2 ώρες και περιλαμβάνουν διαταραχή της όρασης (μυδρίαση από τη δράση της ουσίας τύπου ατροπίνης ή μύση οφειλόμενη στη μουσκαρίνη), σιελόρροια, επιγαστρικό άλγος, έμετο, διάρροια, υπνηλία, σπασμούς, παραισθήσεις και σπανιότερα θάνατο. Η αντίφαση των συμπτωμάτων: το ίδιο μανιτάρι περιέχει ταυτόχρονα ουσίες ατροπινικές (→ μυδρίαση) και μουσκαρίνη (→ μύση) — γι' αυτό η κόρη μπορεί να είναι είτε διεσταλμένη είτε συνεσταλμένη.

  Η αγωγή (σελ. 132): τα περιστατικά για τα οποία υπάρχει υποψία κατανάλωσης δηλητηριωδών μανιταριών πρέπει όλα να αντιμετωπίζονται από γιατρό και οι πάσχοντες να βρίσκονται υπό συνεχή παρακολούθηση για 2 ημέρες τουλάχιστον για τυχόν επανεμφάνιση συμπτωμάτων. Η αγωγή περιλαμβάνει την πρόκληση εμέτου, την πλύση στομάχου και τη χορήγηση ενεργού άνθρακα. Ακολουθεί υποστηρικτική αγωγή, ενώ η χορήγηση ατροπίνης αντενδείκνυται λόγω της προεξάρχουσας ατροπινικής δράσης μερικών από τα συστατικά του μανιταριού.

  Ο απαράβατος κανόνας (σελ. 130): να μην καταναλίσκεται ποτέ κανένα αυτοφυές μανιτάρι που δεν είναι επακριβώς γνωστό το είδος του, αφού τα βοτανολογικά γνωρίσματα των μανιταριών δεν είναι σαφή· η κατανάλωση μανιταριών ειδικά καλλιεργημένων θεωρείται ασφαλής.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ναι, μπορεί. Το Amanita muscaria είναι δηλητηριώδες, αν και λιγότερο επικίνδυνο από το Amanita phalloides, και μάλιστα οι συχνότερες δηλητηριάσεις από μανιτάρια στον ελληνικό χώρο προκαλούνται από τα διάφορα είδη του γένους Amanita και ειδικότερα από αυτό, το οποίο πήρε την ονομασία του από τη μύγα, που θανατώνεται όταν το ακουμπήσει. Περιέχει ουσίες με ατροπινική δράση, μουσκαρίνη με παρασυμπαθομιμητική δράση, καθώς και άλλες τοξίνες, σε διαφορετικές συγκεντρώσεις ανάλογα με την περιοχή στην οποία φύεται. Θάνατος στον άνθρωπο μπορεί να προκληθεί μετά από κατανάλωση δέκα μανιταριών. Τα συμπτώματα εμφανίζονται μέσα σε λίγα λεπτά έως μία με δύο ώρες και περιλαμβάνουν διαταραχή της όρασης, δηλαδή μυδρίαση από τη δράση της ουσίας τύπου ατροπίνης ή μύση οφειλόμενη στη μουσκαρίνη, σιελόρροια, επιγαστρικό άλγος, έμετο, διάρροια, υπνηλία, σπασμούς, παραισθήσεις και σπανιότερα θάνατο. Η αγωγή περιλαμβάνει πρόκληση εμέτου, πλύση στομάχου και ενεργό άνθρακα, ενώ η χορήγηση ατροπίνης αντενδείκνυται.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Καθυστερημένα συμπτώματα από μανιτάρια

Ερώτηση: 4. Αν τα συμπτώματα της δηλητηρίασης με μανιτάρια εμφανισθούν 5-48 ώρες μετά την κατανάλωσή τους, ποιο είδος μανιταριού θα υποπτευθείτε ότι προκάλεσε τη δηλητηρίαση και πού οφείλεται αυτή;

Απάντηση:

• Η απάντηση: το Amanita phalloides. Το χρονικό κριτήριο (σελ. 132): τα συμπτώματα της δηλητηρίασης από τη βρώση των μανιταριών αυτών εμφανίζονται μέσα σε 5-24 ώρες. Η αντιδιαστολή (σελ. 131): στο Amanita muscaria τα συμπτώματα εμφανίζονται μέσα σε λίγα λεπτά μέχρι 1-2 ώρες.

  Ο χρόνος ως διαγνωστικό εργαλείο | Χρόνος | Είδος | Λογική | |---|---|---| | λίγα λεπτά - 1-2 ώρες | Amanita muscaria | οι τοξίνες δρουν σε υποδοχείς — άμεσα | | 5-24 (και έως 48) ώρες | Amanita phalloides | οι τοξίνες δρουν στην πρωτεϊνοσύνθεση — χρειάζεται χρόνος για να εξαντληθούν οι υπάρχουσες πρωτεΐνες |

  Σε τι οφείλεται (σελ. 132): το μανιτάρι Amanita phalloides περιέχει τοξικά πεπτίδια, φαλλοτοξίνες και κυρίως τη φαλλοειδίνη και τη φαλλοΐνη, καθώς και α, β και γ αμανιτίνες οι οποίες δεν καταστρέφονται με το μαγείρεμα. Οι αμανιτίνες καταστέλλουν σημαντικά ένζυμα της πρωτεϊνοσύνθεσης με αποτέλεσμα τη διακοπή της η οποία οδηγεί σε βλάβη και συχνά νέκρωση του ήπατος και των νεφρών. Οι φαλλοτοξίνες δε φθάνουν μέσα στα κύτταρα αλλά διαταράσσουν τη λειτουργία της κυτταρικής μεμβράνης, με αποτέλεσμα την εκφύλιση των κυττάρων.

  Γιατί η καθυστέρηση είναι τόσο επικίνδυνη: το άτομο νιώθει καλά τις πρώτες ώρες, δεν αναζητά βοήθεια, και όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα η βλάβη έχει ήδη αρχίσει — γι' αυτό το βιβλίο επιμένει ότι οι πάσχοντες να βρίσκονται υπό συνεχή παρακολούθηση για 2 ημέρες τουλάχιστον για τυχόν επανεμφάνιση συμπτωμάτων (σελ. 132).

  Η τοξικότητα (σελ. 131): To Amanita phalloides είναι πολύ τοξικό και αρκεί η κατανάλωση του 1/3 του πίλου του μανιταριού για να προκληθεί θανατηφόρος δηλητηρίαση σε παιδιά. Η θνητότητα (σελ. 132): η ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια… μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο στο 50% των περιπτώσεων δηλητηρίασης.

  Και η κρίσιμη λεπτομέρεια (σελ. 132): οι αμανιτίνες δεν καταστρέφονται με το μαγείρεμα — δηλαδή το βράσιμο ή το τηγάνισμα δεν προστατεύει.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Θα υποπτευθώ το Amanita phalloides, γιατί το βασικό διαγνωστικό κριτήριο είναι ο χρόνος: στο Amanita phalloides τα συμπτώματα εμφανίζονται μέσα σε πέντε έως είκοσι τέσσερις ώρες, ενώ στο Amanita muscaria μέσα σε λίγα λεπτά έως μία με δύο ώρες. Η δηλητηρίαση οφείλεται στο ότι το μανιτάρι αυτό περιέχει τοξικά πεπτίδια, φαλλοτοξίνες και κυρίως τη φαλλοειδίνη και τη φαλλοΐνη, καθώς και άλφα, βήτα και γάμα αμανιτίνες, οι οποίες δεν καταστρέφονται με το μαγείρεμα. Οι αμανιτίνες καταστέλλουν σημαντικά ένζυμα της πρωτεϊνοσύνθεσης, με αποτέλεσμα τη διακοπή της, η οποία οδηγεί σε βλάβη και συχνά σε νέκρωση του ήπατος και των νεφρών· οι φαλλοτοξίνες, αντίθετα, δεν φτάνουν μέσα στα κύτταρα, αλλά διαταράσσουν τη λειτουργία της κυτταρικής μεμβράνης, με αποτέλεσμα την εκφύλιση των κυττάρων. Ακριβώς επειδή η δράση αφορά την πρωτεϊνοσύνθεση χρειάζεται χρόνος για να εκδηλωθεί, και η καθυστέρηση αυτή είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη, γι' αυτό οι πάσχοντες πρέπει να παρακολουθούνται για δύο τουλάχιστον ημέρες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Ηπατική βλάβη μετά από βρώση μανιταριών

Ερώτηση: 5. Αν κάποιος εμφανίσει ηπατική βλάβη μετά από βρώση μανιταριών, ποιο είδος μανιταριού θα υποπτευθείτε ότι προκάλεσε τη δηλητηρίαση και ποια άλλα συμπτώματα αναμένετε να εμφανισθούν;

Απάντηση:

• Η απάντηση: πάλι το Amanita phalloides — το ήπαρ είναι το όργανο-στόχος του. Ο μηχανισμός (σελ. 132): οι αμανιτίνες καταστέλλουν σημαντικά ένζυμα της πρωτεϊνοσύνθεσης με αποτέλεσμα τη διακοπή της η οποία οδηγεί σε βλάβη και συχνά νέκρωση του ήπατος και των νεφρών.

  Τα αναμενόμενα συμπτώματα (σελ. 132): τα συμπτώματα της δηλητηρίασης από τη βρώση των μανιταριών αυτών εμφανίζονται μέσα σε 5-24 ώρες και περιλαμβάνουν έμετο, διάρροια, αφυδάτωση, διαταραχές της πήξης του αίματος καθώς και διαφορετικού βαθμού ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια, η οποία μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο στο 50% των περιπτώσεων δηλητηρίασης.

  Η πλήρης εικόνα | Σύστημα | Εκδήλωση | |---|---| | γαστρεντερικό | έμετος, διάρροια | | υγρά-ηλεκτρολύτες | αφυδάτωση | | αιμόσταση | διαταραχές της πήξης του αίματος — συνέπεια της ηπατικής βλάβης, αφού το ήπαρ συνθέτει τους παράγοντες πήξης | | ήπαρ | ηπατική… ανεπάρκεια διαφορετικού βαθμού | | νεφροί | νεφρική ανεπάρκεια |

  Γιατί προσβάλλεται το ήπαρ: είναι το όργανο όπου συγκεντρώνεται η τοξίνη μετά την απορρόφηση από το έντερο και όπου η πρωτεϊνοσύνθεση είναι εντατικότατη — γι' αυτό και η θεραπεία στοχεύει στη μείωση της πρόσληψης της αμανιτίνης από τα ηπατικά κύτταρα (σελ. 132).

  Η θεραπεία (σελ. 132): η θεραπεία των δηλητηριάσεων αυτών περιλαμβάνει την άμεση αντικατάσταση υγρών και ηλεκτρολυτών, έμετο, πλύση στομάχου, χορήγηση ενεργού άνθρακα καθώς και υποστηρικτική αγωγή. Η χορήγηση πενικιλλίνης G και σιλιμπινίνης οι οποίες μπορούν να μειώσουν την πρόσληψη της αμανιτίνης από τα ηπατικά κύτταρα καθώς και η χορήγηση του θειοκτικού οξέος, αν και έχουν κλινικά δοκιμασθεί, είναι αμφισβητούμενης αποτελεσματικότητας.

  Η πρόγνωση (σελ. 132): θάνατος στο 50% των περιπτώσεων — γι' αυτό η πρόληψη παραμένει το βασικό: να μην καταναλίσκεται ποτέ κανένα αυτοφυές μανιτάρι που δεν είναι επακριβώς γνωστό το είδος του (σελ. 130).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Θα υποπτευθώ και πάλι το Amanita phalloides, γιατί σε αυτό οι αμανιτίνες καταστέλλουν σημαντικά ένζυμα της πρωτεϊνοσύνθεσης, με αποτέλεσμα τη διακοπή της, η οποία οδηγεί σε βλάβη και συχνά σε νέκρωση του ήπατος και των νεφρών. Τα συμπτώματα εμφανίζονται μέσα σε πέντε έως είκοσι τέσσερις ώρες και, εκτός από την ηπατική βλάβη, αναμένω έμετο, διάρροια, αφυδάτωση, διαταραχές της πήξης του αίματος, καθώς και νεφρική ανεπάρκεια διαφορετικού βαθμού. Οι διαταραχές της πήξης είναι μάλιστα άμεση συνέπεια της ηπατικής βλάβης, αφού το ήπαρ συνθέτει τους παράγοντες πήξης. Η ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο στο πενήντα τοις εκατό των περιπτώσεων. Η θεραπεία περιλαμβάνει άμεση αντικατάσταση υγρών και ηλεκτρολυτών, έμετο, πλύση στομάχου, χορήγηση ενεργού άνθρακα και υποστηρικτική αγωγή, ενώ η χορήγηση πενικιλλίνης G και σιλιμπινίνης, που μπορούν να μειώσουν την πρόσληψη της αμανιτίνης από τα ηπατικά κύτταρα, καθώς και του θειοκτικού οξέος, είναι αμφισβητούμενης αποτελεσματικότητας.

Κριτήρια αξιολόγησης: