Λύσεις ερωτήσεων κεφ. 6 (σελ. 84) – ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις ερωτήσεων κεφ. 6

Πλήρεις λύσεις και των δέκα ερωτήσεων του κεφαλαίου 6 — απορρυπαντικά πλυντηρίου, χλωρίνη και η αντιμετώπισή της, Mercurochrome, ναφθαλίνη και ανεπάρκεια G-6-PD, υπολογισμός θανατηφόρας δόσης ασπιρίνης, τοξική δράση παρακεταμόλης και αντιμετώπιση δηλητηρίασης με βενζοδιαζεπίνες.

Ερώτηση 1 — Δηλητηρίαση με απορρυπαντικό πλυντηρίου

Ερώτηση: Ερωτήσεις: 1. Ποια θεραπευτική αγωγή πρέπει να εφαρμοσθεί σε μία δηλητηρίαση με απορρυπαντικό πλυντηρίου;

Απάντηση:

• Γιατί είναι σοβαρότερη από τα κοινά απορρυπαντικά (σελ. 72-73): τα προϊόντα τα προοριζόμενα για χρήση σε ηλεκτρικά πλυντήρια, περιέχουν και ουσίες για την αποσκλήρυνση του νερού όπως φωσφορικά άλατα τα οποία έχουν την ιδιότητα να σχηματίζουν σύμπλοκα με το ασβέστιο. Όταν οι ουσίες αυτές που απορροφώνται εύκολα από το έντερο βρεθούν στο αίμα, θα δεσμεύσουν το ασβέστιο με συνέπεια να μειωθούν σημαντικά τα ελεύθερα ιόντα ασβεστίου στον ορό. Η κλινική εικόνα (σελ. 73): η δηλητηρίαση με απορρυπαντικά που περιέχουν αποσκληρυντικά του νερού εκδηλώνεται με φαινόμενα shock, πτώσης της πίεσης, βραδυσφυγμίας, κυάνωσης και τετανίας.

  Η αγωγή (σελ. 73) | # | Ενέργεια | |---|---| | 1 | σε περίπτωση κατάποσης ανιονικού απορρυπαντικού χορηγείται αμέσως γάλα ή νερό | | 2 | προκαλείται έμετος ή πλύση στομάχου | | 3 | σε περίπτωση που υπάρχει και αποσκληρυντικό η τετανία από την ελάττωση του ασβεστίου του ορού αντιμετωπίζεται με την παρεντερική χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου |

  Για τα απλά ανιονικά (σελ. 72): αν ληφθούν από του στόματος προκαλούν μέτριο ερεθισμό του γαστρεντερικού βλεννογόνου με συνέπεια το ενδεχόμενο εκδήλωσης ναυτίας, εμέτου, διάρροιας και κοιλιακού άλγους. Θεραπευτικά προκαλείται έμετος με μηχανικό τρόπο, αν δεν έχει προκληθεί αυτόματα και χορηγούνται υγρά και αντιεμετικά, όταν οι έμετοι είναι ακατάσχετοι. Οι περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται στο σπίτι με συμπτωματική αγωγή.

  Η προσοχή στα κατιονικά (σελ. 74): αν πρόκειται για κατιονικό απορρυπαντικό, απαιτείται αντιμετώπιση σαν να επρόκειτο για καυστική ουσία. Χορηγείται γάλα ως μαλακτικό και εφόσον το επιτρέπει η κλινική εικόνα του ασθενή, κένωση του στομάχου, ενώ η τεχνητή αναπνοή και η χορήγηση οξυγόνου αποτελούν κύριο μέλημα της συμπτωματικής αγωγής.

  Και για τους οφθαλμούς (σελ. 72): σε περίπτωση επαφής ενός σάπωνος με τους οφθαλμούς αυτοί εκπλένονται αμέσως με φυσιολογικό ορό ή νερό.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Τα απορρυπαντικά που προορίζονται για ηλεκτρικά πλυντήρια περιέχουν και αποσκληρυντικά του νερού, όπως φωσφορικά άλατα, τα οποία σχηματίζουν σύμπλοκα με το ασβέστιο· απορροφώνται εύκολα από το έντερο και, όταν φτάσουν στο αίμα, δεσμεύουν το ασβέστιο, με αποτέλεσμα να μειώνονται σημαντικά τα ελεύθερα ιόντα ασβεστίου στον ορό. Η δηλητηρίαση εκδηλώνεται έτσι με φαινόμενα σοκ, πτώση της πίεσης, βραδυσφυγμία, κυάνωση και τετανία. Η αγωγή περιλαμβάνει άμεση χορήγηση γάλακτος ή νερού, πρόκληση εμέτου ή πλύση στομάχου, και, όταν υπάρχει αποσκληρυντικό, αντιμετώπιση της τετανίας με παρεντερική χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου. Σημειώνεται ότι, αν πρόκειται για κατιονικό απορρυπαντικό, η αντιμετώπιση γίνεται σαν να επρόκειτο για καυστική ουσία, με χορήγηση γάλακτος ως μαλακτικού και κένωση του στομάχου εφόσον το επιτρέπει η κλινική εικόνα, ενώ κύριο μέλημα είναι η τεχνητή αναπνοή και η χορήγηση οξυγόνου.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Το περιεχόμενο της χλωρίνης

Ερώτηση: 2. Τι περιέχει η χλωρίνη;

Απάντηση:

• Το χωρίο (σελ. 74): τα περισσότερα λευκαντικά οικιακής χρήσης περιέχουν υποχλωριώδες νάτριο (NaOCl) σε συγκέντρωση συνήθως μικρότερη από 5% και φέρονται με την ονομασία «χλωρίνη».

  Πού οφείλεται η δράση της (σελ. 74): η λευκαντική δράση της χλωρίνης οφείλεται στην παρουσία ελεύθερου χλωρίου που παράγεται κατά τη διάσπαση του υποχλωριώδους άλατος.

  Πώς εκφράζεται η περιεκτικότητα (σελ. 74): η συγκέντρωση του υποχλωριώδους διαλύματος εκφράζεται ως ενεργό χλώριο. Ενεργό χλώριο είναι το ποσοστό του αερίου χλωρίου σε γραμμάρια το οποίο εκλύεται από 100 ml υποχλωριώδους διαλύματος (ή 100 g στερεού) και το οποίο μπορεί να απελευθερωθεί από το υποχλωριώδες, αν οξειδώσει ιόντα χλωρίου παρόντα στο διάλυμα.

  Η τοξικότητα (σελ. 74): οφείλεται στη διαβρωτική της δράση στο δέρμα και στους βλεννογόνους. Απορρόφηση και συστηματική δράση δεν είναι πιθανή. Έτσι τα συμπτώματα που παρατηρούνται στις οξείες δηλητηριάσεις είναι δευτεροπαθή, οφειλόμενα στην τοπική κάκωση των ιστών και το shock.

  Ο κρίσιμος παράγοντας βαρύτητας (σελ. 75): η βαρύτητα των διαβρώσεων των βλεννογόνων του οισοφάγου και του στομάχου εξαρτάται όχι τόσο από τη ληφθείσα ποσότητα, αλλά κυρίως από τη συγκέντρωση του υποχλωριώδους άλατος στο παρασκεύασμα. Συγκεντρώσεις της τάξης του 15% είναι επικίνδυνες ακόμη και σε μικρές ποσότητες.

  Και η προειδοποίηση (σελ. 75): κατά την ανάμιξη διαλυμάτων υποχλωριώδους νατρίου και οξέων παράγονται ατμοί χλωρίου. Κατά την ανάμιξη υποχλωριώδους νατρίου και αμμωνίας παράγονται ατμοί χλωριούχου αμμωνίου.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η χλωρίνη, δηλαδή το κοινό λευκαντικό οικιακής χρήσης, περιέχει υποχλωριώδες νάτριο σε συγκέντρωση συνήθως μικρότερη από πέντε τοις εκατό. Η λευκαντική της δράση οφείλεται στο ελεύθερο χλώριο που παράγεται κατά τη διάσπαση του υποχλωριώδους άλατος, ενώ η συγκέντρωση του διαλύματος εκφράζεται ως ενεργό χλώριο, δηλαδή ως το ποσοστό αερίου χλωρίου σε γραμμάρια που εκλύεται από εκατό χιλιοστόλιτρα υποχλωριώδους διαλύματος. Η τοξικότητά της οφείλεται στη διαβρωτική της δράση στο δέρμα και στους βλεννογόνους, ενώ απορρόφηση και συστηματική δράση δεν είναι πιθανή, οπότε τα συμπτώματα στις οξείες δηλητηριάσεις είναι δευτεροπαθή, οφειλόμενα στην τοπική κάκωση των ιστών και στο σοκ. Η βαρύτητα εξαρτάται κυρίως από τη συγκέντρωση του υποχλωριώδους άλατος και όχι τόσο από την ποσότητα, με συγκεντρώσεις της τάξης του δεκαπέντε τοις εκατό να είναι επικίνδυνες ακόμη και σε μικρές ποσότητες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Αντιμετώπιση δηλητηρίασης με χλωρίνη

Ερώτηση: 3. Ποια είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση μίας δηλητηρίασης με χλωρίνη;

Απάντηση:

• Σε κατάποση (σελ. 75): σε περιπτώσεις κατάποσης πυκνών καυστικών διαλυμάτων λευκαντικών χορηγείται αμέσως γάλα ως μαλακτικό και επιχειρείται άμεση κένωση του στομάχου με έμετο ή πλύση στομάχου και χορηγείται ενεργός άνθρακας. Σε επαφή με δέρμα και οφθαλμούς (σελ. 75): γίνεται έκπλυση με φυσιολογικό ορό για αρκετή ώρα. Αφαιρούνται τα ενδύματα, αν έχουν διαβραχεί, και γίνεται οφθαλμολογική εξέταση για τον έλεγχο της ακεραιότητας του κερατοειδούς. Η υπόλοιπη αγωγή (σελ. 75): αποβλέπει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων από τον τοπικό ερεθισμό των βλεννογόνων και ιδιαιτέρως στην προστασία του βρογχικού δένδρου από την επιμόλυνση. Το αντίδοτο (σελ. 75): ως αντίδοτο μπορεί να χρησιμοποιηθεί το υποθειώδες (θειοθειικό) νάτριο. Το υποθειώδες νάτριο αδρανοποιεί τα υποχλωριώδη άλατα διασπώντας τα.

  Η κλινική εικόνα που αντιμετωπίζεται (σελ. 75) | Οδός | Συμπτώματα | |---|---| | από του στόματος | ναυτία, έμετος, διάρροια και επιγαστρικό άλγος· σε πυκνά διαλύματα διαβρώσεις οισοφάγου και στομάχου | | εισπνοή ατμών | οίδημα του ρινοφάρυγγα και του λάρυγγα… όπως και ερεθισμός του βρογχικού δένδρου, συμπτώματα που εκδηλώνονται με βήχα, φαινόμενα ασφυξίας, βρογχικής υπερέκκρισης και πνευμονικού οιδήματος |

  Η πρόληψη — το κρισιμότερο μέτρο (σελ. 75): κατά την ανάμιξη διαλυμάτων υποχλωριώδους νατρίου και οξέων παράγονται ατμοί χλωρίου. Κατά την ανάμιξη υποχλωριώδους νατρίου και αμμωνίας παράγονται ατμοί χλωριούχου αμμωνίου. Οι ατμοί αυτοί κατά την επαφή τους με τους βλεννογόνους παράγουν υδροχλωρικό οξύ και οξυγόνο «εν τω γεννάσθαι» ενώσεις οι οποίες είναι ισχυροί οξειδωτικοί παράγοντες και προκαλούν βήχα, δύσπνοια, τραχειοβρογχίτιδα, χημική πνευμονίτιδα (οξύ πνευμονικό οίδημα). Για το λόγο αυτό οι νοικοκυρές δεν πρέπει να αναμιγνύουν χλωρίνη με απορρυπαντικά που περιέχουν αμμωνία ή με οξέα οικιακής χρήσης.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σε κατάποση πυκνών καυστικών διαλυμάτων λευκαντικών χορηγείται αμέσως γάλα ως μαλακτικό, επιχειρείται άμεση κένωση του στομάχου με έμετο ή πλύση και χορηγείται ενεργός άνθρακας. Σε επαφή με το δέρμα και τους οφθαλμούς γίνεται έκπλυση με φυσιολογικό ορό για αρκετή ώρα, αφαιρούνται τα ενδύματα αν έχουν διαβραχεί και γίνεται οφθαλμολογική εξέταση για τον έλεγχο της ακεραιότητας του κερατοειδούς. Η υπόλοιπη αγωγή αποβλέπει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων από τον τοπικό ερεθισμό των βλεννογόνων και ιδιαίτερα στην προστασία του βρογχικού δένδρου από την επιμόλυνση. Ως αντίδοτο μπορεί να χρησιμοποιηθεί το υποθειώδες, δηλαδή το θειοθειικό, νάτριο, το οποίο αδρανοποιεί τα υποχλωριώδη άλατα διασπώντας τα. Κρίσιμη είναι και η πρόληψη: δεν πρέπει να αναμιγνύεται χλωρίνη με απορρυπαντικά που περιέχουν αμμωνία ή με οξέα οικιακής χρήσης, γιατί παράγονται ατμοί χλωρίου ή χλωριούχου αμμωνίου, που προκαλούν βήχα, δύσπνοια, τραχειοβρογχίτιδα και χημική πνευμονίτιδα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Το Mercurochrome

Ερώτηση: 4. Τι γνωρίζετε για το Mercurochrome;

Απάντηση:

• Τι είναι (σελ. 78): η μόνη ουσία που χρησιμοποιείται ως αντισηπτικό του δέρματος και ανήκει στις οργανικές ενώσεις του υδραργύρου είναι το Mercurochrome (Merbromin) που είναι υδραργυρικό παραγωγό της βρωμιωμένης φλουορεσκεΐνης.

  Ο μηχανισμός τοξικότητας (σελ. 78): οι ενώσεις του υδραργύρου έχουν ως στόχο την κυτταρική μεμβράνη λόγω των πολλών σουλφυδρυλομάδων που συμμετέχουν στη δομή της. Ο υδράργυρος δεσμεύει τις ομάδες αυτές με αποτέλεσμα να διαταράσσεται η λειτουργία ενζύμων και πρωτεϊνών.

  Η κλινική εικόνα (σελ. 78) | Οδός | Εκδηλώσεις | |---|---| | δέρμα | οι οργανικές ενώσεις του υδραργύρου προκαλούν ισχυρό ερεθισμό του δέρματος με σχηματισμό φλυκταινών και διαβρώσεων | | από του στόματος | δερματίτιδα, στοματίτιδα, σιελόρροια, διάρροια, αναιμία, λευκοπενία, ηπατική και νεφρική βλάβη, εξελισσόμενη σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια με ουραιμία |

  Η αντιμετώπιση (σελ. 78): σε λήψη ενώσεων υδραργύρου επιβάλλεται η απομάκρυνση του ληφθέντος δηλητηρίου με έμετο ή πλύση. Ως αντίδοτα χορηγούνται χηλικοί παράγοντες όπως η διμερκαπρόλη (BAL) και η πενικιλλαμίνη. Στα γενικά μέτρα θεραπείας… περιλαμβάνονται η αντιμετώπιση της ανουρίας και του shock.

  Η σχετική τοξικότητά του (σελ. 83, ανακεφαλαίωση): τα υδραργυρικά αντισηπτικά χρησιμοποιούνται ως αντισηπτικά του δέρματος, με κύριο αντιπρόσωπο το Mercurochrome. Η απορρόφησή του από το γαστρεντερικό είναι μικρή και έτσι η τοξικότητά του είναι μικρότερη από εκείνη των ανόργανων αλάτων του υδραργύρου.

  Η σύνδεση με τα αντίδοτα (κεφ. 5): η διμερκαπρόλη δρα με χημικό ανταγωνισμό — τα βαρέα μέταλλα αναστέλλουν τη δράση διαφόρων ενζύμων που περιέχουν σουλφυδρυλομάδες (-SH), η δε διμερκαπρόλη αποδεσμεύει τις ομάδες αυτές σχηματίζοντας σύμπλοκα με τα μέταλλα (σελ. 60)· χρησιμοποιείται μάλιστα σε δηλητηριάσεις… με ανόργανες ενώσεις του υδραργύρου.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Το Mercurochrome, ή Merbromin, είναι η μόνη ουσία που χρησιμοποιείται ως αντισηπτικό του δέρματος και ανήκει στις οργανικές ενώσεις του υδραργύρου· πρόκειται για υδραργυρικό παράγωγο της βρωμιωμένης φλουορεσκεΐνης. Οι ενώσεις του υδραργύρου έχουν ως στόχο την κυτταρική μεμβράνη, λόγω των πολλών σουλφυδρυλομάδων που συμμετέχουν στη δομή της: ο υδράργυρος δεσμεύει τις ομάδες αυτές, με αποτέλεσμα να διαταράσσεται η λειτουργία ενζύμων και πρωτεϊνών. Στο δέρμα προκαλεί ισχυρό ερεθισμό με σχηματισμό φλυκταινών και διαβρώσεων, ενώ σε λήψη από το στόμα προκαλεί δερματίτιδα, στοματίτιδα, σιελόρροια, διάρροια, αναιμία, λευκοπενία και ηπατική και νεφρική βλάβη που εξελίσσεται σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια με ουραιμία. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει απομάκρυνση του δηλητηρίου με έμετο ή πλύση και χορήγηση χηλικών παραγόντων ως αντιδότων, δηλαδή διμερκαπρόλης και πενικιλλαμίνης. Σημειώνεται ότι η απορρόφησή του από το γαστρεντερικό είναι μικρή, οπότε η τοξικότητά του είναι μικρότερη από εκείνη των ανόργανων αλάτων του υδραργύρου.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Η τοξική δράση της ναφθαλίνης

Ερώτηση: 5. Ποια είναι η τοξική δράση της ναφθαλίνης;

Απάντηση:

• Τι είναι και πώς απορροφάται (σελ. 78-79): η ναφθαλίνη είναι στερεή κρυσταλλική ουσία, ελάχιστα διαλυτή στο νερό που παρουσιάζει την ιδιότητα της εξάχνωσης… βρίσκεται στο οικιακό περιβάλλον συνήθως με τη μορφή βόλων. Όταν ληφθεί από του στόματος, απορροφάται εύκολα. Επίσης απορροφάται από το δέρμα και από τους πνεύμονες λόγω εξάχνωσης. Η μέση θανατηφόρος δόση της ναφθαλίνης για τον άνθρωπο είναι 2 g.

  Η δράση σε υγιή άτομα — μεθαιμοσφαιριναιμία (σελ. 79): η οξεία δηλητηρίαση σε άτομα υγιή που δεν παρουσιάζουν ειδική ευαισθησία, εκδηλώνεται με την πρόκληση μεθαιμοσφαιριναιμίας. | Στοιχείο | Περιεχόμενο | |---|---| | τι είναι | η μεθαιμοσφαιρίνη διαφέρει από την αιμοσφαιρίνη στο ότι ο σίδηρος που περιέχει στο μόριό της είναι τρισθενής, σε αντίθεση με την αιμοσφαιρίνη που έχει δισθενή σίδηρο | | πώς προκαλείται | η οξείδωση του δισθενούς σιδήρου σε τρισθενή… προκαλείται από ενώσεις που έχουν οξειδωτική δράση όπως είναι η ανιλίνη και η ναφθαλίνη | | συνέπειες | προκαλεί κυάνωση, αναπνευστική δυσχέρεια και θάνατο από ασφυξία λόγω της πλημμελούς μεταφοράς του οξυγόνου στους ιστούς από την οξειδωθείσα αιμοσφαιρίνη |

  Η δράση σε ευαίσθητα άτομα — αιμολυτική κρίση (σελ. 79): ανήκει στους παράγοντες εκείνους που μπορούν να προκαλέσουν αιμολυτική κρίση (δηλαδή λύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων) σε ορισμένα άτομα που παρουσιάζουν μία γενετικά καθορισμένη ανωμαλία μεταβολισμού (ιδιοσυγκρασία)… ανεπάρκεια ενός ενζύμου των ερυθρών αιμοσφαιρίων τους, της αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης (G-6-PD). Η εκδήλωση (σελ. 79): τα αιμολυτικά επεισόδια εκδηλώνονται με ίκτερο και σοβαρή αναιμία που χαρακτηρίζεται από πτώση της τιμής του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης και από αιμοσφαιρινουρία. Σοβαρότερη παρουσιάζεται η εικόνα στα νεογνά λόγω κινδύνου εμφάνισης ικτέρου.

  Η θεραπεία (σελ. 79): στα μη ευαίσθητα άτομα η θεραπευτική αγωγή στρέφεται στην αντιμετώπιση της μεθαιμοσφαιριναιμίας η οποία περιλαμβάνει την παρεντερική χορήγηση κυανού του μεθυλενίου, ως αναγωγικού, για τη μετατροπή του τρισθενούς σιδήρου (μεθαιμοσφαιρίνη) σε δισθενή (αιμοσφαιρίνη). Στα άτομα που παρουσιάζουν ανεπάρκεια του ενζύμου η μετάγγιση θεωρείται απαραίτητη.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η ναφθαλίνη είναι στερεή κρυσταλλική ουσία, ελάχιστα διαλυτή στο νερό, που παρουσιάζει την ιδιότητα της εξάχνωσης και βρίσκεται στο σπίτι συνήθως με τη μορφή βόλων· απορροφάται εύκολα από το στόμα, αλλά και από το δέρμα και από τους πνεύμονες λόγω εξάχνωσης, με μέση θανατηφόρο δόση για τον άνθρωπο τα δύο γραμμάρια. Σε υγιή άτομα η οξεία δηλητηρίαση εκδηλώνεται με μεθαιμοσφαιριναιμία, δηλαδή με οξείδωση του δισθενούς σιδήρου της αιμοσφαιρίνης σε τρισθενή· η μεθαιμοσφαιρίνη δεν μεταφέρει σωστά το οξυγόνο, οπότε προκαλούνται κυάνωση, αναπνευστική δυσχέρεια και θάνατος από ασφυξία. Το ιδιαίτερο ενδιαφέρον της ουσίας είναι όμως ότι σε άτομα με ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD, δηλαδή της αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης, προκαλεί αιμολυτική κρίση, δηλαδή λύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων, με ίκτερο, σοβαρή αναιμία και αιμοσφαιρινουρία. Στα μη ευαίσθητα άτομα η αγωγή περιλαμβάνει παρεντερική χορήγηση κυανού του μεθυλενίου ως αναγωγικού, ενώ στα άτομα με ανεπάρκεια του ενζύμου η μετάγγιση θεωρείται απαραίτητη.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Ποιοι κινδυνεύουν από τη ναφθαλίνη

Ερώτηση: 6. Ποια άτομα κινδυνεύουν να υποστούν σοβαρή δηλητηρίαση από ναφθαλίνη;

Απάντηση:

• Η απάντηση: τα άτομα με ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD. Το χωρίο (σελ. 79): η ναφθαλίνη ανήκει στους παράγοντες εκείνους που μπορούν να προκαλέσουν αιμολυτική κρίση (δηλαδή λύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων) σε ορισμένα άτομα που παρουσιάζουν μία γενετικά καθορισμένη ανωμαλία μεταβολισμού (ιδιοσυγκρασία), περιγραφόμενη ως ανεπάρκεια ενός ενζύμου των ερυθρών αιμοσφαιρίων τους, της αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης (G-6-PD). Και η ανακεφαλαίωση (σελ. 83): η σοβαρότερη δηλητηρίαση με ναφθαλίνη αφορά τα άτομα εκείνα που εμφανίζουν ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD και τα οποία εκδηλώνουν αιμολυτική κρίση.

  Η επιδημιολογία (σελ. 79): επιδημιολογικές έρευνες απέδειξαν ότι η ενζυμική αυτή διαταραχή που αφορά το G-6-PD, συναντάται συχνότερα στους νέγρους, από τους λευκούς δε συχνότερα συναντάται στους Μεσογειακούς λαούς — γεγονός που κάνει το θέμα ιδιαίτερα σημαντικό στην Ελλάδα.

  Τι πρέπει να αποφεύγουν (σελ. 79): τα άτομα που παρουσιάζουν ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD θα πρέπει να αποφεύγουν την επαφή με ανιλίνη, ναφθαλίνη και λοιπές οξειδωτικές ουσίες, καθώς επίσης θα πρέπει να αποφεύγουν τη λήψη ορισμένων φαρμάκων, όπως ασπιρίνης, παρακεταμόλης, σουλφοναμιδίων, χλωραμφαινικόλης, πριμακίνης κ.ά., καθώς και την κατανάλωση κυάμων (κουκιά), διότι είναι δυνατόν να προκληθεί αιμόλυση.

  Η ιδιαίτερη ευαλωτότητα των νεογνών (σελ. 79): σοβαρότερη παρουσιάζεται η εικόνα στα νεογνά λόγω κινδύνου εμφάνισης ικτέρου — γι' αυτό και η παρουσία βόλων ναφθαλίνης σε συρτάρια με βρεφικά ρούχα αποτελεί πραγματικό κίνδυνο.

  Η σύνδεση με το 2ο κεφάλαιο (σελ. 27): η περίπτωση αυτή είναι το κατεξοχήν παράδειγμα ιδιοσυγκρασίας — τα συμπτώματα αυτά οφείλονται στην ιδιοσυγκρασία του ατόμου η οποία καθορίζεται γενετικά. Για παράδειγμα, η ανεπάρκεια του ένζυμου G-6-PD… προκαλεί αιμόλυση κατά την επαφή των ατόμων με ορισμένες ουσίες όπως είναι η ναφθαλίνη, οι σουλφοναμίδες, η πριμακίνη κ.ά. ή με ορισμένα τρόφιμα, όπως είναι οι κύαμοι (κουκιά).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σοβαρή δηλητηρίαση από ναφθαλίνη κινδυνεύουν να υποστούν τα άτομα που παρουσιάζουν ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD, δηλαδή της αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης, μιας γενετικά καθορισμένης ανωμαλίας του μεταβολισμού που αποτελεί περίπτωση ιδιοσυγκρασίας. Στα άτομα αυτά η ναφθαλίνη προκαλεί αιμολυτική κρίση, δηλαδή λύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Επιδημιολογικά, η διαταραχή συναντάται συχνότερα στους νέγρους, ενώ από τους λευκούς συχνότερα στους Μεσογειακούς λαούς, γεγονός που την καθιστά ιδιαίτερα σημαντική για την Ελλάδα. Τα άτομα αυτά πρέπει να αποφεύγουν την επαφή με ανιλίνη, ναφθαλίνη και άλλες οξειδωτικές ουσίες, τη λήψη φαρμάκων όπως ασπιρίνη, παρακεταμόλη, σουλφοναμίδια, χλωραμφαινικόλη και πριμακίνη, καθώς και την κατανάλωση κυάμων, δηλαδή κουκιών. Ιδιαίτερα σοβαρή είναι η εικόνα στα νεογνά, λόγω του κινδύνου εμφάνισης ικτέρου.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Θανατηφόρα δόση ασπιρίνης σε ενήλικα 80 kg

Ερώτηση: 7. Πόσα δισκία ασπιρίνης μπορούν να επιφέρουν το θάνατο σε ενήλικα βάρους 80 Kg;

Απάντηση:

• Τα δεδομένα του βιβλίου (σελ. 81): η ασπιρίνη (ακετυλοσαλικυλικό οξύ)… κυκλοφορεί συνήθως σε δισκία των 500 mg, η δε θανατηφόρα δόση της είναι 75-150 mg/kg.

  Ο υπολογισμός | Βήμα | Πράξη | Αποτέλεσμα | |---|---|---| | κάτω όριο θανατηφόρας δόσης | 75 mg/kg x 80 kg | 6.000 mg = 6 g | | άνω όριο | 150 mg/kg x 80 kg | 12.000 mg = 12 g | | δισκία (κάτω όριο) | 6.000 mg / 500 mg | 12 δισκία | | δισκία (άνω όριο) | 12.000 mg / 500 mg | 24 δισκία | Απάντηση: από 12 έως 24 δισκία των 500 mg μπορούν να επιφέρουν τον θάνατο σε ενήλικα 80 kg.

  Γιατί η δόση δίνεται ανά χιλιόγραμμο (σελ. 25): η χορήγηση κάθε φαρμάκου γίνεται σήμερα σε δόσεις που εκφράζονται ανά χιλιόγραμμο βάρους του σώματος… Η θανατηφόρος δόση υπολογίζεται επίσης σε γραμμάρια ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος.

  Η κλινική εικόνα της δηλητηρίασης (σελ. 81-82): η τοξική της δράση εκδηλώνεται αρχικά με διέγερση του ΚΝΣ, υπέρπνοια και ταχύπνοια· η δηλητηρίαση εξελίσσεται σε δύο στάδια. Το πρώτο, της αναπνευστικής αλκάλωσης… και το δεύτερο, στο οποίο αντιρροπιστικά μεταπίπτει το πρώτο, της μεταβολικής οξέωσης.

  Η προσοχή: η ασπιρίνη είναι από τα συχνότερα εμπλεκόμενα φάρμακα στις οικιακές δηλητηριάσεις (σελ. 80), και τα 12 δισκία είναι ποσότητα που περιέχεται σε μία μόνο συσκευασία — γι' αυτό η οδηγία (σελ. 44-45) ότι, όταν βρεθούν άδεια κουτιά από φάρμακα, πρέπει να θεωρηθεί ότι ελήφθη όλη η ποσότητα του φαρμάκου που περιέχεται στην κλειστή συσκευασία.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Το βιβλίο δίνει ότι η ασπιρίνη κυκλοφορεί συνήθως σε δισκία των πεντακοσίων χιλιοστογράμμων και ότι η θανατηφόρα δόση της είναι εβδομήντα πέντε έως εκατόν πενήντα χιλιοστόγραμμα ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος. Για ενήλικα ογδόντα κιλών, το κάτω όριο είναι εβδομήντα πέντε επί ογδόντα, δηλαδή έξι χιλιάδες χιλιοστόγραμμα ή έξι γραμμάρια, και το άνω όριο εκατόν πενήντα επί ογδόντα, δηλαδή δώδεκα χιλιάδες χιλιοστόγραμμα ή δώδεκα γραμμάρια. Διαιρώντας με τα πεντακόσια χιλιοστόγραμμα του κάθε δισκίου, προκύπτει ότι απαιτούνται από δώδεκα έως είκοσι τέσσερα δισκία. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα δώδεκα δισκία είναι ποσότητα που περιέχεται σε μία μόνο συσκευασία, γι' αυτό και η οδηγία ότι, όταν βρεθούν άδεια κουτιά φαρμάκων δίπλα στον ασθενή, πρέπει να θεωρηθεί ότι λήφθηκε όλη η ποσότητα της κλειστής συσκευασίας.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 8 — Η τοξική δράση της παρακεταμόλης

Ερώτηση: 8. Πού οφείλεται η τοξική δράση της παρακεταμόλης;

Απάντηση:

• Ο μηχανισμός (σελ. 82): η παρακεταμόλη στον οργανισμό βιομετατρέπεται σε ένα προϊόν το οποίο εξουδετερώνεται φυσιολογικά από τη γλουταθειόνη του ήπατος. Σε περίπτωση λήψης μεγάλων δόσεων του φαρμάκου τα ηπατικά αποθέματα γλουταθειόνης εξαντλούνται και το προϊόν βιομετατροπής ασκεί την ηπατοτοξική δράση του παραμένοντας ελεύθερο.

  Δηλαδή: η τοξικότητα δεν οφείλεται στην ίδια την παρακεταμόλη αλλά στο προϊόν βιομετατροπής της — κλασικό παράδειγμα της περίπτωσης όπου (σελ. 38) η βιομετατροπή μίας ουσίας δεν οδηγεί απαραίτητα στην αδρανοποίησή της, αλλά στην παραγωγή μίας τοξικής ουσίας.

  Τα δεδομένα δόσης (σελ. 82): κυκλοφορεί συνήθως σε δισκία των 500 mg και η θανατηφόρα δόση της είναι της τάξης των 10-15 γραμμαρίων. Για τα παιδιά 4 γραμμάρια μπορεί να είναι θανατηφόρα.

  Η κλινική εξέλιξη (σελ. 82): η δηλητηρίαση με παρακεταμόλη εκδηλώνεται αρχικά με κοιλιακό άλγος, εφίδρωση και ζάλη, ενώ στη συνέχεια αρχίζει η ηπατική νέκρωση και οι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας. Σε βαρύτερες δηλητηριάσεις η κλινική εικόνα εξελίσσεται με ίκτερο, διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος, υπογλυκαιμία, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια και ο θάνατος επέρχεται εν μέσω κώματος.

  Η θεραπεία (σελ. 82): εκτός των γενικών μέτρων αντιμετώπισης στηρίζεται στη χορήγηση Ν-ακετυλοκυστεΐνης ως ειδικού αντιδότου. Ο μηχανισμός του αντιδότου (σελ. 64-65): η NAC υδρολύεται προς κυστεΐνη η οποία είναι πρόδρομη ουσία για τη σύνθεση γλουταθειόνης. Έτσι τα εξαντλημένα αποθέματα γλουταθειόνης αναγεννώνται και το ήπαρ προστατεύεται. Ο χρόνος (σελ. 65): πρέπει να χορηγείται τις πρώτες 8-12 ώρες από τη λήψη της παρακεταμόλης.

  Ο ύπουλος χαρακτήρας της δηλητηρίασης: τα αρχικά συμπτώματα (κοιλιακό άλγος, εφίδρωση και ζάλη) είναι ήπια και μη ειδικά, ενώ η ηπατική νέκρωση εγκαθίσταται αργότερα — γι' αυτό το αντίδοτο χορηγείται ακόμη και χωρίς να υπάρχουν τα αποτελέσματα της τοξικολογικής ανάλυσης (σελ. 65).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η τοξική δράση της παρακεταμόλης δεν οφείλεται στην ίδια την ουσία αλλά στο προϊόν της βιομετατροπής της. Η παρακεταμόλη βιομετατρέπεται στον οργανισμό σε ένα προϊόν με μεγάλη ηπατοτοξικότητα, το οποίο φυσιολογικά εξουδετερώνεται από τη γλουταθειόνη του ήπατος. Σε περίπτωση λήψης μεγάλων δόσεων τα ηπατικά αποθέματα γλουταθειόνης εξαντλούνται και το προϊόν βιομετατροπής παραμένει ελεύθερο, ασκώντας την ηπατοτοξική του δράση. Η δηλητηρίαση εκδηλώνεται αρχικά με κοιλιακό άλγος, εφίδρωση και ζάλη, ενώ στη συνέχεια αρχίζει η ηπατική νέκρωση και οι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας· σε βαρύτερες περιπτώσεις ακολουθούν ίκτερος, διαταραχές της πηκτικότητας, υπογλυκαιμία, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια και μυοκαρδιοπάθεια, και ο θάνατος επέρχεται εν μέσω κώματος. Η θανατηφόρα δόση είναι της τάξης των δέκα έως δεκαπέντε γραμμαρίων, ενώ για τα παιδιά τέσσερα γραμμάρια μπορεί να είναι θανατηφόρα. Η θεραπεία στηρίζεται στη χορήγηση Ν-ακετυλοκυστεΐνης ως ειδικού αντιδότου.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 9 — Η εκδήλωση δηλητηρίασης με ασπιρίνη

Ερώτηση: 9. Πώς εκδηλώνεται μία δηλητηρίαση με ασπιρίνη;

Απάντηση:

• Η αρχική εικόνα (σελ. 81): η τοξική της δράση εκδηλώνεται αρχικά με διέγερση του ΚΝΣ, υπέρπνοια και ταχύπνοια. Οι εκδηλώσεις αυτές έχουν ως συνέπεια την αυξημένη αποβολή διοξειδίου του άνθρακα μέσω της αναπνοής με αποτέλεσμα τη διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας.

  Τα δύο στάδια (σελ. 81) | Στάδιο | Περιεχόμενο | |---|---| | 1ο — αναπνευστική αλκάλωση | έχει ως αποτέλεσμα πτώση της PCo2 και αλκαλικό pH του αίματος | | 2ο — μεταβολική οξέωση | στο οποίο αντιρροπιστικά μεταπίπτει το πρώτο… λόγω αυξημένης παραγωγής διοξειδίου του άνθρακα και άθροισης οργανικών οξέων στο αίμα (το pH του αίματος μετακινείται προς την όξινη περιοχή) |

  Η επέκταση σε άλλα συστήματα (σελ. 81-82) | Σύστημα | Εκδηλώσεις | |---|---| | κυκλοφορικό | διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος | | γαστρεντερικό | ερεθισμός - αιμορραγίες βλεννογόνων | | νεφροί | λευκωματουρία, ουραιμία | | ΚΝΣ | η διέγερση του ΚΝΣ που εκδηλώνεται με τρόμο, σπασμούς και ψευδαισθήσεις, μπορεί να καταλήξει σε κώμα | Και η αφυδάτωση (σελ. 82): σοβαρό σύμπτωμα μίας δηλητηρίασης με ασπιρίνη είναι και η αφυδάτωση λόγω πολλαπλής παρέμβασης της ασπιρίνης σε διάφορες μεταβολικές διεργασίες που έχουν ως αποτέλεσμα υπερπυρεξία, αυξημένη εφίδρωση και αυξημένη απώλεια υγρών.

  Η χρόνια λήψη (σελ. 82): χρόνια λήψη ασπιρίνης μπορεί να οδηγήσει σε σαλικυλισμό που εκδηλώνεται με εμβοές των αυτιών, ναυτία, εμέτους, κεφαλαλγία, υπογλυκαιμία και διανοητική σύγχυση. Είναι ακόμη δυνατόν να εμφανισθεί και αυξημένη αιμορραγική διάθεση.

  Η θεραπεία (σελ. 82): μετά τη λήψη των γενικών μέτρων (έμετος, πλύση στομάχου, χορήγηση ενεργού άνθρακα) στηρίζεται στη διατήρηση της οξεοβασικής ισορροπίας, τη χορήγηση υγρών και την αλκαλοποίηση των ούρων για την υποβοήθηση της απέκκρισης του φαρμάκου — μέθοδος που αντιστοιχεί στην αναγκαστική αλκαλική διούρηση του κεφ. 4, η οποία επιταχύνει την απομάκρυνση κυρίως οργανικών οξέων και συγκεκριμένα του σαλικυλικού οξέος και των παραγώγων του (ασπιρίνη) (σελ. 51).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η δηλητηρίαση με ασπιρίνη εκδηλώνεται αρχικά με διέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος, υπέρπνοια και ταχύπνοια, οι οποίες οδηγούν σε αυξημένη αποβολή διοξειδίου του άνθρακα και διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας. Έτσι η δηλητηρίαση εξελίσσεται σε δύο στάδια: πρώτα της αναπνευστικής αλκάλωσης, με πτώση της μερικής πίεσης του διοξειδίου και αλκαλικό pH, και έπειτα, αντιρροπιστικά, της μεταβολικής οξέωσης, λόγω αυξημένης παραγωγής διοξειδίου και άθροισης οργανικών οξέων στο αίμα. Η τοξική δράση επεκτείνεται και στο κυκλοφορικό, με διαταραχές της πηκτικότητας, στο γαστρεντερικό, με ερεθισμό και αιμορραγίες των βλεννογόνων, και στους νεφρούς, με λευκωματουρία και ουραιμία, ενώ η διέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος εκδηλώνεται με τρόμο, σπασμούς και ψευδαισθήσεις και μπορεί να καταλήξει σε κώμα. Σοβαρό σύμπτωμα είναι και η αφυδάτωση, με υπερπυρεξία, αυξημένη εφίδρωση και απώλεια υγρών. Η χρόνια λήψη οδηγεί σε σαλικυλισμό, με εμβοές των αυτιών, ναυτία, εμέτους, κεφαλαλγία, υπογλυκαιμία και διανοητική σύγχυση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 10 — Δηλητηρίαση με βενζοδιαζεπίνες

Ερώτηση: 10. Πώς αντιμετωπίζεται θεραπευτικά μία δηλητηρίαση με βενζοδιαζεπίνες;

Απάντηση:

• Τα πρώτα μέτρα (σελ. 81): η διατήρηση της αναπνοής, η πλύση στομάχου ακόμη και αρκετές ώρες μετά τη λήψη αλλά και η χορήγηση ενεργού άνθρακα αποτελούν τα πρώτα μέτρα θεραπευτικής αντιμετώπισης μίας οξείας δηλητηρίασης. Το ειδικό αντίδοτο (σελ. 81): στη συνέχεια μπορεί να χορηγηθεί το ειδικό αντίδοτο φλουμαζενίλη, όπως περιγράφηκε στο κεφάλαιο για τα αντίδοτα.

  Γιατί προηγείται η αναπνοή: γιατί η τοξική τους δράση εκδηλώνεται κυρίως με καταστολή του ΚΝΣ, πτώση της πίεσης… και αταξία, ξηροστομία και ελάττωση της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα (σελ. 80-81) — η καταστολή απειλεί άμεσα την αναπνοή, σε συμφωνία με τη γενική αρχή (σελ. 44) ότι η σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενή προηγείται κάθε άλλης ενέργειας. Γιατί η πλύση στομάχου έχει νόημα και αργότερα: γιατί οι βενζοδιαζεπίνες προκαλούν ελάττωση της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα — μία από τις καταστάσεις όπου, κατά το κεφ. 4 (σελ. 47), η κένωση του στομάχου επιβραδύνεται και πρέπει να επιχειρείται και μετά την παρέλευση μίας ώρας.

  Ο μηχανισμός του αντιδότου (σελ. 65): η φλουμαζενίλη είναι ανταγωνιστής των βενζοδιαζεπινών σε επίπεδο υποδοχέων και χρησιμοποιείται για την εξουδετέρωση της κατασταλτικής τους δράσης στο ΚΝΣ.

  Ο κρίσιμος κίνδυνος (σελ. 81): η θανατηφόρα δόση τους είναι της τάξης των αρκετών γραμμαρίων αλλά θα πρέπει να επισημανθεί ότι λήψη υποτοξικών δόσεων μπορεί να αποβεί θανατηφόρα, όταν υπάρχει ταυτόχρονη λήψη και άλλων κατασταλτικών του ΚΝΣ φαρμάκων ή οινοπνεύματος λόγω ανάπτυξης δυναμικής συνέργειας — δηλαδή εφαρμογή της δυναμικής συνέργειας του κεφ. 2 (σελ. 28).

  Και η μακροχρόνια προσοχή (σελ. 81): ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά τη χρόνια λήψη των φαρμάκων αυτών, αφού αυτή μπορεί να προκαλέσει εξάρτηση. Η λήψη τους πρέπει να γίνεται για ορισμένα χρονικά διαστήματα και για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων ιατρικών προβλημάτων, πάντα δε κάτω από την άμεση επίβλεψη γιατρού.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Τα πρώτα μέτρα αντιμετώπισης μιας οξείας δηλητηρίασης με βενζοδιαζεπίνες είναι η διατήρηση της αναπνοής, η πλύση στομάχου, ακόμη και αρκετές ώρες μετά τη λήψη, και η χορήγηση ενεργού άνθρακα. Στη συνέχεια μπορεί να χορηγηθεί το ειδικό αντίδοτο, η φλουμαζενίλη, η οποία είναι ανταγωνιστής των βενζοδιαζεπινών σε επίπεδο υποδοχέων και εξουδετερώνει την κατασταλτική τους δράση στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η διατήρηση της αναπνοής προηγείται, γιατί η τοξική δράση των βενζοδιαζεπινών εκδηλώνεται κυρίως με καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος και πτώση της πίεσης, ενώ η πλύση στομάχου έχει νόημα και αργότερα, επειδή οι ουσίες αυτές ελαττώνουν την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα και επιβραδύνουν την κένωσή του. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται, γιατί, αν και η θανατηφόρα δόση είναι της τάξης των αρκετών γραμμαρίων, λήψη υποτοξικών δόσεων μπορεί να αποβεί θανατηφόρα όταν συνυπάρχουν άλλα κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος ή οινόπνευμα, λόγω δυναμικής συνέργειας.

Κριτήρια αξιολόγησης: