Λύσεις ερωτήσεων κεφ. 4 (σελ. 55) – ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις ερωτήσεων κεφ. 4

Πλήρεις λύσεις και των έντεκα ερωτήσεων του κεφαλαίου 4 — τα έξι στάδια αντιμετώπισης, η παρεμπόδιση της απορρόφησης, οι χειρισμοί για δέρμα και οφθαλμούς, ο έμετος με τις αντενδείξεις του, η πλύση στομάχου, ο ενεργός άνθρακας, η ολική πλύση εντέρου και οι μέθοδοι επιτάχυνσης της απομάκρυνσης.

Ερώτηση 1 — Τα βασικά στάδια αντιμετώπισης

Ερώτηση: Ερωτήσεις: 1. Ποια είναι τα βασικά στάδια αντιμετώπισης μίας δηλητηρίασης;

Απάντηση:

• Τα έξι στάδια (σελ. 44) | # | Στάδιο | |---|---| | 1 | η σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενή | | 2 | η κλινική εκτίμηση της κατάστασης του ασθενή (ιστορικό, φυσική και εργαστηριακή εξέταση, ακτινολογικός έλεγχος) | | 3 | η παρεμπόδιση της περαιτέρω απορρόφησης του δηλητηρίου | | 4 | η επιτάχυνση της απομάκρυνσης του απορροφηθέντος δηλητηρίου | | 5 | η χορήγηση ειδικού αντιδότου | | 6 | η υποστηρικτική αγωγή και η κλινική εντατική παρακολούθηση του ασθενή |

  Γιατί η σταθεροποίηση προηγείται (σελ. 44): πριν από κάθε θεραπευτική ενέργεια είναι απαραίτητη η σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενή, αφού υπάρχουν εκδηλώσεις που απειλούν τη ζωή του (π.χ. καταστολή της αναπνοής), με τη διόρθωση του ρυθμού της αναπνοής και τη διατήρηση της καρδιακής λειτουργίας… ενέργειες οι οποίες πρέπει να προηγούνται της διαγνωστικής προσπάθειας αλλά και κάθε άλλης ειδικότερης θεραπευτικής παρέμβασης, χωρίς να χάνεται πολύτιμος χρόνος στην προσπάθεια του ακριβούς προσδιορισμού του υπεύθυνου δηλητηρίου.

  Η γενική αρχή (σελ. 43): το πρώτο που προέχει είναι να μην προκληθεί βλάβη και κατά δεύτερο λόγο να βελτιωθεί η κλινική κατάσταση του ασθενή — γιατί η βεβιασμένη και αλόγιστη χορήγηση υψηλών δόσεων ειδικών και μερικές φορές αμφιβόλου δράσης αντιδότων… μπορεί να οδηγήσει σε μία επιπλέον δηλητηρίαση, κατάσταση σαφώς περισσότερο επικίνδυνη από την πρώτη.

  Και η προσοχή στα ασυμπτωματικά περιστατικά (σελ. 43, 44): υπάρχουν ασθενείς που δηλώνουν ότι έχουν λάβει ένα δηλητήριο, χωρίς όμως να εμφανίζουν κανένα έκδηλο σύμπτωμα ή σημείο — και ορισμένες δηλητηριάσεις, η συμπτωματολογία των οποίων αργεί να εμφανισθεί.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Τα βασικά στάδια αντιμετώπισης μιας δηλητηρίασης είναι έξι. Πρώτον, η σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενή. Δεύτερον, η κλινική εκτίμηση της κατάστασής του, δηλαδή το ιστορικό, η φυσική και η εργαστηριακή εξέταση και ο ακτινολογικός έλεγχος. Τρίτον, η παρεμπόδιση της περαιτέρω απορρόφησης του δηλητηρίου. Τέταρτον, η επιτάχυνση της απομάκρυνσης του δηλητηρίου που έχει ήδη απορροφηθεί. Πέμπτον, η χορήγηση ειδικού αντιδότου. Και έκτον, η υποστηρικτική αγωγή με κλινική εντατική παρακολούθηση. Η σταθεροποίηση προηγείται κάθε άλλης ενέργειας, με διόρθωση του ρυθμού της αναπνοής και διατήρηση της καρδιακής λειτουργίας, χωρίς να χάνεται πολύτιμος χρόνος στον ακριβή προσδιορισμό του υπεύθυνου δηλητηρίου. Γενική αρχή είναι ότι πρώτα προέχει να μην προκληθεί βλάβη και κατά δεύτερο λόγο να βελτιωθεί η κλινική κατάσταση, γιατί η αλόγιστη χορήγηση υψηλών δόσεων αντιδότων μπορεί να οδηγήσει σε μια επιπλέον δηλητηρίαση, σαφώς επικινδυνότερη από την πρώτη.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Παρεμπόδιση της απορρόφησης καταποθέντος δηλητηρίου

Ερώτηση: 2. Με ποιους τρόπους παρεμποδίζεται η περαιτέρω απορρόφηση ενός καταποθέντος δηλητηρίου;

Απάντηση:

• Ο σκοπός (σελ. 45): η παρεμπόδιση της περαιτέρω απορρόφησης του δηλητηρίου έχει ως σκοπό να περιορίσει τη συνολική ποσότητα του δηλητηρίου που φθάνει στο αίμα.

  Οι τρεις τρόποι (σελ. 46): οι περισσότερες από τις ουσίες που έχουν ληφθεί από του στόματος, μπορούν να απομακρυνθούν αποτελεσματικά με τους εξής τρόπους | # | Τρόπος | Περιεχόμενο | |---|---|---| | 1 | με κένωση του στομάχου | επιτελείται με δύο μεθόδους, είτε με έμετο είτε με πλύση στομάχου (σελ. 46) | | 2 | με προσρόφηση σε ενεργό άνθρακα | θεωρείται σήμερα ως η αποτελεσματικότερη μέθοδος πρόληψης της περαιτέρω απορρόφησης του δηλητηρίου από το γαστρεντερικό (σελ. 50) | | 3 | με ολική πλύση εντέρου | η μηχανική κάθαρση του εντέρου με τη χορήγηση διαφόρων διαλυμάτων όπως πολυαιθυλενογλυκόλης με ηλεκτρολύτες (σελ. 50) |

  Τι συνεκτιμάται για την κένωση του στομάχου (σελ. 46-47) | Παράγοντας | Σχόλιο | |---|---| | η τοξικότητα του δηλητηρίου | όσο μεγαλύτερη είναι η τοξικότητα αυτή, τόσο και η ανάγκη κένωσης… είναι περισσότερο επιτακτική | | η ποσότητα του ληφθέντος δηλητηρίου | πληροφορία η οποία σπάνια είναι γνωστή | | ο χρόνος που πέρασε από τη λήψη | ιδανικός χρόνος… θεωρείται η πρώτη ώρα μετά τη λήψη |

  Πότε η κένωση επιχειρείται και αργότερα (σελ. 47): όταν η κένωση του στομάχου επιβραδύνεται, όπως συμβαίνει σε πλήρη στόμαχο, σε σχηματισμό εντός του στομάχου «συσσωματώματος»… σε λήψη ορισμένων φαρμάκων (αντιχολινεργικά, αντιισταμινικά, αγχολυτικά, αντιψυχωσικά, αντικαταθλιπτικά, ναρκωτικά αναλγητικά, αντιόξινα κτλ.) ή διαφόρων παθολογικών καταστάσεων (κώμα, πόνος, καταπληξία, έλκος, ειλεός, οξεία χειρουργική κοιλία, τραύμα κτλ).

  Και η αρχή όταν ο χρόνος είναι άγνωστος (σελ. 47): αποφασίζεται και διενεργείται κένωση του στομάχου, εκτός και αν υπάρξουν σε ορισμένες περιπτώσεις ειδικές αντενδείξεις.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σκοπός της παρεμπόδισης είναι να περιοριστεί η συνολική ποσότητα του δηλητηρίου που φτάνει στο αίμα. Για ουσίες που έχουν ληφθεί από το στόμα υπάρχουν τρεις τρόποι: η κένωση του στομάχου, η προσρόφηση σε ενεργό άνθρακα και η ολική πλύση του εντέρου. Η κένωση του στομάχου επιτελείται είτε με έμετο είτε με πλύση στομάχου, και για να αποφασιστεί συνεκτιμώνται η τοξικότητα του δηλητηρίου, η ποσότητα που λήφθηκε, πληροφορία που σπάνια είναι γνωστή, και ο χρόνος που πέρασε από τη λήψη, με ιδανικό χρόνο την πρώτη ώρα. Σε περιπτώσεις όπου η κένωση επιβραδύνεται, όπως σε πλήρη στόμαχο, σε σχηματισμό συσσωματώματος ή σε λήψη φαρμάκων όπως αντιχολινεργικά, αντιισταμινικά και ναρκωτικά αναλγητικά, η προσπάθεια επιχειρείται και μετά την παρέλευση μίας ώρας. Ο ενεργός άνθρακας θεωρείται σήμερα η αποτελεσματικότερη μέθοδος, ενώ η ολική πλύση του εντέρου είναι η μηχανική κάθαρσή του με διαλύματα, όπως πολυαιθυλενογλυκόλης με ηλεκτρολύτες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Δηλητήριο σε επαφή με το σώμα

Ερώτηση: 3. Τι θα κάνετε, όταν ένα δηλητήριο έλθει σε επαφή με το ανθρώπινο σώμα;

Απάντηση:

• Τα βήματα (σελ. 46) | # | Ενέργεια | Τεκμηρίωση | |---|---|---| | 1 | απομακρύνονται τα ρούχα του ατόμου και τοποθετούνται σε καλά κλεισμένες σακούλες | ώστε να μην έρθει σε επαφή με το δηλητήριο δευτερογενώς το άτομο που προσφέρει τις πρώτες βοήθειες | | 2 | η πλύση του δέρματος με διάλυμα σάπωνος και νερό | βοηθά, κατά τρόπο αποτελεσματικό, στην απομάκρυνση του δηλητηρίου | | 3 | αποφυγή τριβής της περιοχής | ενέργεια η οποία μπορεί να επιταχύνει την απορρόφηση της ουσίας |

  Η κρίσιμη εξαίρεση (σελ. 46): η πλύση με σάπωνα και νερό γίνεται για όλα τα δηλητήρια με εξαίρεση τα κυανιούχα άλατα.

  Γιατί έχει σημασία η ταχύτητα: γιατί το δέρμα, αν και έχει γενικά μικρή απορροφητική ικανότητα (σελ. 35), απορροφά λιποδιαλυτές ουσίες όπως ο σαλικυλικός μεθυλεστέρας, το χλωροφόρμιο, η ανιλίνη και τα οργανοφωσφορικά εντομοκτόνα, και η απορρόφηση… διευκολύνεται, όταν η επιδερμίδα παρουσιάζει βλάβη.

  Γιατί χωριστά οι σακούλες: για να μην δηλητηριαστεί δευτερογενώς ο διασώστης — αρχή που ισχύει και για τον αερισμό του χώρου, όταν πρόκειται για πτητικές ουσίες.

  Η αντίστοιχη αντιμετώπιση για τις άλλες οδούς (σελ. 46) | Οδός | Ενέργεια | |---|---| | εισπνοή | απομάκρυνση του ατόμου από το ρυπασμένο περιβάλλον και… χορήγηση οξυγόνου | | οφθαλμοί | άμεση πλύση της περιοχής με χλιαρό νερό για 15-20', με απομάκρυνση των φακών επαφής και εξέταση από ειδικό οφθαλμίατρο |

Σύνοψη: (ενδεικτική) Όταν ένα δηλητήριο έλθει σε επαφή με το ανθρώπινο σώμα, πρώτα απομακρύνονται τα ρούχα του ατόμου και τοποθετούνται σε καλά κλεισμένες σακούλες, ώστε να μην έρθει δευτερογενώς σε επαφή με το δηλητήριο το άτομο που προσφέρει τις πρώτες βοήθειες. Ακολουθεί η πλύση του δέρματος με διάλυμα σάπωνος και νερό, η οποία βοηθά αποτελεσματικά στην απομάκρυνση του δηλητηρίου· η πλύση αυτή ισχύει για όλα τα δηλητήρια, με εξαίρεση τα κυανιούχα άλατα. Κατά την πλύση συνιστάται αποφυγή τριβής της περιοχής, γιατί η τριβή μπορεί να επιταχύνει την απορρόφηση της ουσίας. Η ταχύτητα είναι κρίσιμη, γιατί το δέρμα απορροφά λιποδιαλυτές ουσίες, όπως το χλωροφόρμιο, η ανιλίνη και τα οργανοφωσφορικά εντομοκτόνα, ενώ η απορρόφηση διευκολύνεται όταν η επιδερμίδα παρουσιάζει βλάβη.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Δηλητήριο στους οφθαλμούς

Ερώτηση: 4. Τι θα κάνετε, όταν ένα δηλητήριο έλθει σε επαφή με τους οφθαλμούς;

Απάντηση:

• Το χωρίο (σελ. 46): σε περιπτώσεις εκτίναξης μίας ουσίας στους οφθαλμούς, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή. Συνιστάται άμεση πλύση της περιοχής με χλιαρό νερό για 15-20', αφού προηγουμένως απομακρυνθούν οι φακοί επαφής και εξέταση από ειδικό οφθαλμίατρο.

  Τα βήματα με τη σειρά | # | Ενέργεια | |---|---| | 1 | απομακρύνονται οι φακοί επαφής — αλλιώς παγιδεύουν την ουσία πάνω στον κερατοειδή | | 2 | άμεση πλύση της περιοχής με χλιαρό νερό για 15-20' | | 3 | εξέταση από ειδικό οφθαλμίατρο |

  Γιατί «άμεση»: ο οφθαλμός είναι ιδιαίτερα ευάλωτος — ο κερατοειδής δεν έχει το προστατευτικό κερατίνο στρώμα του δέρματος (πρβλ. σελ. 35), οπότε η βλάβη εγκαθίσταται σε δευτερόλεπτα. Γιατί «χλιαρό» νερό: για να μην προστεθεί θερμικός ερεθισμός στον χημικό. Γιατί «15-20 λεπτά»: για να αραιωθεί πλήρως η ουσία και να αποκατασταθεί το φυσιολογικό pH της επιφάνειας.

  Η σύγκριση με το δέρμα (σελ. 46) | | Δέρμα | Οφθαλμοί | |---|---|---| | μέσο πλύσης | διάλυμα σάπωνος και νερό | χλιαρό νερό | | εξαίρεση | τα κυανιούχα άλατα | — | | διάρκεια | — | 15-20' | | προηγείται | απομάκρυνση των ρούχων | απομάκρυνση των φακών επαφής | | έπεται | — | εξέταση από ειδικό οφθαλμίατρο |

  Και η γενική αρχή (σελ. 45): όλες αυτές οι ενέργειες υπηρετούν το στάδιο 3, δηλαδή την παρεμπόδιση της περαιτέρω απορρόφησης του δηλητηρίου, που έχει ως σκοπό να περιορίσει τη συνολική ποσότητα του δηλητηρίου που φθάνει στο αίμα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σε περίπτωση επαφής δηλητηρίου με τους οφθαλμούς απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή. Συνιστάται άμεση πλύση της περιοχής με χλιαρό νερό για δεκαπέντε έως είκοσι λεπτά, αφού προηγουμένως απομακρυνθούν οι φακοί επαφής, και στη συνέχεια εξέταση από ειδικό οφθαλμίατρο. Η απομάκρυνση των φακών προηγείται, γιατί διαφορετικά παγιδεύουν την ουσία πάνω στον κερατοειδή. Η πλύση πρέπει να είναι άμεση, γιατί ο οφθαλμός είναι ιδιαίτερα ευάλωτος, καθώς ο κερατοειδής δεν διαθέτει το προστατευτικό κερατίνο στρώμα του δέρματος, ενώ το νερό πρέπει να είναι χλιαρό, ώστε να μην προστεθεί θερμικός ερεθισμός στον χημικό.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Πρόκληση εμέτου

Ερώτηση: 5. Με ποιους τρόπους είναι δυνατό να προκληθεί θεραπευτικά έμετος;

Απάντηση:

• Το φάρμακο που χρησιμοποιείται σήμερα (σελ. 47): από τα φάρμακα δε που εχρησιμοποιούντο ως εμετικά το μόνο που εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα είναι το σιρόπι ιπεκακουάνας. Τα εγκαταλελειμμένα (σελ. 47): τα παλαιά εμετικά όπως το αλατόνερο, η σκόνη μουστάρδας, ο θειικός χαλκός, η απομορφίνη κτλ., δεν χρησιμοποιούνται πλέον σήμερα.

  Τα χαρακτηριστικά της ιπεκακουάνας (σελ. 47-48) | Χαρακτηριστικό | Περιεχόμενο | |---|---| | απλότητα | η μέθοδος αυτή… θεωρείται απλή (δεν απαιτείται η παρουσία γιατρού) και μπορεί να εφαρμοσθεί και κατ' οίκον | | χρόνος δράσης | προκαλεί έμετο συνήθως μέσα σε 30' από τη λήψη της· είναι δυνατό η εμετική της δράση να εκδηλωθεί και μετά τα 30', έτσι δεν πρέπει η δόση να θεωρηθεί ως αναποτελεσματική και συνιστάται αναμονή | | διαθεσιμότητα | πρέπει να συμπεριλαμβάνεται πάντοτε μεταξύ των «φαρμάκων που υπάρχουν στο σπίτι», αφού μπορεί να δοθεί και από τους γονείς ή άλλα πρόσωπα με βάση τις οδηγίες χρήσης του προϊόντος | | ασφάλεια | θεωρείται γενικά ακίνδυνο και καλά ανεκτό από τον οργανισμό | | αμφισβήτηση | πρόσφατες κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι το σιρόπι ιπεκακουάνας δεν βελτιώνει την κλινική έκβαση της δηλητηρίασης και τονίζουν ότι η χρήση του θα έπρεπε να εγκαταλειφθεί |

  Η θέση του εμέτου στη θεραπευτική (σελ. 46): είναι η μία από τις δύο μεθόδους κένωσης του στομάχου — η άλλη είναι η πλύση στομάχου, η οποία εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις κατά τις οποίες η πρόκληση εμέτου δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί (σελ. 48).

  Και η προσοχή (σελ. 48): πιθανή παράλειψη ή επιβράδυνση της χορήγησής του μπορεί να επιδεινώσει την πρόγνωση· τα εμετικά πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε άτομα με σοβαρά καρδιαγγειακά νοσήματα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ο θεραπευτικός έμετος προκαλείται σήμερα μόνο με το σιρόπι ιπεκακουάνας, καθώς από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνταν παλαιότερα ως εμετικά αυτό είναι το μόνο που εξακολουθεί να χρησιμοποιείται· τα παλαιά εμετικά, όπως το αλατόνερο, η σκόνη μουστάρδας, ο θειικός χαλκός και η απομορφίνη, δεν χρησιμοποιούνται πλέον. Η μέθοδος θεωρείται απλή, δεν απαιτεί την παρουσία γιατρού και μπορεί να εφαρμοστεί και κατ' οίκον, ενώ η ιπεκακουάνα προκαλεί έμετο συνήθως μέσα σε τριάντα λεπτά από τη λήψη της· αν αργήσει, δεν πρέπει η δόση να θεωρηθεί αναποτελεσματική και συνιστάται αναμονή. Το σιρόπι θεωρείται γενικά ακίνδυνο και καλά ανεκτό και συνιστάται να υπάρχει στο σπίτι. Το βιβλίο σημειώνει πάντως ότι πρόσφατες κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι δεν βελτιώνει την κλινική έκβαση της δηλητηρίασης και ότι η χρήση του θα έπρεπε να εγκαταλειφθεί.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Οι αντενδείξεις του εμέτου

Ερώτηση: 6. Ποιες είναι οι αντενδείξεις για την πρόκληση εμέτου;

Απάντηση:

• Ο πίνακας των αντενδείξεων (Πίνακας 4.1, σελ. 48) | # | Αντένδειξη | |---|---| | 1 | λήψη δηλητηρίου που προκαλεί ταχέως την έναρξη σπασμών | | 2 | κατάποση υδρογονάνθρακα (π.χ. πετρελαιοειδή) που δεν απορροφάται | | 3 | λήψη διαβρωτικού οξέος ή καυστικής βάσεως | | 4 | ταυτόχρονη κατάποση αιχμηρών αντικειμένων | | 5 | απώλεια της συνείδησης ή κωματώδης κατάσταση | | 6 | καρδιοαναπνευστικά νοσήματα ή εμφύσημα | | 7 | ηλικία ασθενή μικρότερη των 6 μηνών |

  Το σκεπτικό κάθε αντένδειξης (σελ. 48) | Αντένδειξη | Κίνδυνος | |---|---| | απώλεια αισθήσεων ή υδρογονάνθρακας | υπάρχει ο κίνδυνος εισρόφησης του δηλητηρίου στους πνεύμονες κατά την πρόκληση εμέτου και η εγκατάσταση χημικής πνευμονίτιδας | | σπασμογόνα | η πρόκληση εμέτου μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την εκδήλωση σπασμών | | διαβρωτικές ουσίες (οξέα - βάσεις) | είναι δυνατό οι βλάβες που ήδη έχουν εγκατασταθεί να επιδεινωθούν κατά τη «μετακίνηση» του δηλητηρίου με τον έμετο | | βρέφη < 6 μηνών | το αντανακλαστικό του εμέτου δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί πλήρως και τα εμετικά μπορεί να προκαλέσουν πνιγμονή από εισρόφηση — στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται η πλύση του στομάχου | | σοβαρά καρδιαγγειακά νοσήματα | τα εμετικά πρέπει να χορηγούνται με προσοχή |

  Τι γίνεται όταν ο έμετος αντενδείκνυται | Εναλλακτική | Προϋπόθεση | |---|---| | πλύση στομάχου | να έχει προηγηθεί καθετηριασμός της τραχείας (σελ. 49)· αντενδείκνυται σε λήψη καυστικών δηλητηρίων, σε ταυτόχρονη κατάποση αιχμηρών αντικειμένων και σε ασθενείς σε εγρήγορση που διατηρούν το αντανακλαστικό του εμέτου | | ενεργός άνθρακας | μπορεί να χορηγηθεί, όπου υπάρχει αντένδειξη για την πρόκληση εμέτου ή μετά τον έμετο ή σε περιπτώσεις δηλητηριάσεων με απώλεια της συνείδησης (σελ. 50) |

Σύνοψη: (ενδεικτική) Οι αντενδείξεις για την πρόκληση εμέτου είναι επτά: λήψη δηλητηρίου που προκαλεί ταχέως την έναρξη σπασμών, κατάποση υδρογονάνθρακα που δεν απορροφάται, όπως τα πετρελαιοειδή, λήψη διαβρωτικού οξέος ή καυστικής βάσης, ταυτόχρονη κατάποση αιχμηρών αντικειμένων, απώλεια της συνείδησης ή κωματώδης κατάσταση, καρδιοαναπνευστικά νοσήματα ή εμφύσημα, και ηλικία ασθενή μικρότερη των έξι μηνών. Το σκεπτικό είναι ότι σε απώλεια αισθήσεων ή σε κατάποση υδρογονάνθρακα υπάρχει κίνδυνος εισρόφησης στους πνεύμονες και εγκατάστασης χημικής πνευμονίτιδας, σε σπασμογόνα ο έμετος μπορεί να προκαλέσει σπασμούς, σε διαβρωτικές ουσίες οι ήδη εγκατεστημένες βλάβες μπορεί να επιδεινωθούν κατά τη μετακίνηση του δηλητηρίου, ενώ στα βρέφη κάτω των έξι μηνών το αντανακλαστικό του εμέτου δεν έχει αναπτυχθεί πλήρως και τα εμετικά μπορεί να προκαλέσουν πνιγμονή από εισρόφηση, οπότε συνιστάται πλύση στομάχου.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Έμετος σε δηλητηρίαση με βενζίνη

Ερώτηση: 7. Γιατί αντενδείκνυται ο έμετος σε δηλητηρίαση με βενζίνη;

Απάντηση:

• Ο κανόνας (Πίνακας 4.1, σελ. 48): αντένδειξη αποτελεί η κατάποση υδρογονάνθρακα (π.χ. πετρελαιοειδή) που δεν απορροφάται — και η βενζίνη είναι ακριβώς υδρογονάνθρακας.

  Ο λόγος (σελ. 48): σε περίπτωση κατά την οποία το άτομο έχει χάσει τις αισθήσεις του ή σε περίπτωση κατάποσης υδρογονάνθρακα, υπάρχει ο κίνδυνος εισρόφησης του δηλητηρίου στους πνεύμονες κατά την πρόκληση εμέτου και η εγκατάσταση χημικής πνευμονίτιδας.

  Ο συλλογισμός βήμα προς βήμα | # | Βήμα | |---|---| | 1 | η βενζίνη είναι υδρογονάνθρακας που δεν απορροφάται ουσιαστικά από το γαστρεντερικό | | 2 | άρα ο κίνδυνος δεν είναι η απορρόφησή της από το στομάχι | | 3 | είναι όμως πολύ πτητική και με χαμηλό ιξώδες, οπότε κατά τον έμετο εισροφάται εύκολα στους πνεύμονες | | 4 | εκεί προκαλεί χημική πνευμονίτιδα, δηλαδή βλάβη σοβαρότερη από αυτήν που θα προκαλούσε η παραμονή της στο στομάχι |

  Το γενικό συμπέρασμα: ο έμετος δεν είναι πάντοτε ωφέλιμος — η απόφαση σταθμίζει το όφελος της απομάκρυνσης έναντι του κινδύνου της διαδρομής. Γι' αυτό η γενική αρχή του κεφαλαίου (σελ. 43) είναι ότι το πρώτο που προέχει είναι να μην προκληθεί βλάβη.

  Τι γίνεται αντ' αυτού: η πλύση στομάχου με προηγούμενο καθετηριασμό της τραχείας (σελ. 49), ο οποίος προλαμβάνει τις δυσάρεστες επιπλοκές και καθιστά τη διενέργεια της πλύσης του στομάχου ασφαλή, ή η χορήγηση ενεργού άνθρακα, που μπορεί να χορηγηθεί, όπου υπάρχει αντένδειξη για την πρόκληση εμέτου (σελ. 50).

  Η συναφής αναφορά (κεφ. 8): οι υδρογονάνθρακες εξετάζονται ως δηλητήρια του επαγγελματικού περιβάλλοντος — ο κίνδυνος από αυτούς είναι κατεξοχήν αναπνευστικός.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ο έμετος αντενδείκνυται σε δηλητηρίαση με βενζίνη, γιατί η βενζίνη είναι υδρογονάνθρακας, και η κατάποση υδρογονάνθρακα που δεν απορροφάται περιλαμβάνεται ρητά στις αντενδείξεις. Ο λόγος είναι ότι σε τέτοια περίπτωση υπάρχει ο κίνδυνος εισρόφησης του δηλητηρίου στους πνεύμονες κατά την πρόκληση του εμέτου και εγκατάστασης χημικής πνευμονίτιδας. Με άλλα λόγια, επειδή η βενζίνη ουσιαστικά δεν απορροφάται από το γαστρεντερικό, ο κίνδυνος δεν προέρχεται από την παραμονή της στο στομάχι, αλλά από τη διαδρομή του εμέτου: ως πολύ πτητικό υγρό με χαμηλό ιξώδες εισροφάται εύκολα στους πνεύμονες, όπου προκαλεί σοβαρότερη βλάβη. Αντ' αυτού γίνεται πλύση στομάχου με προηγούμενο καθετηριασμό της τραχείας ή χορηγείται ενεργός άνθρακας.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 8 — Οι αντενδείξεις της πλύσης στομάχου

Ερώτηση: 8. Ποιες είναι οι αντενδείξεις της πλύσης στομάχου;

Απάντηση:

• Οι αντενδείξεις (σελ. 49): η πλύση στομάχου αντενδείκνυται σε περιπτώσεις | # | Αντένδειξη | |---|---| | 1 | λήψης καυστικών δηλητηρίων | | 2 | ταυτόχρονης κατάποσης αιχμηρών αντικειμένων | | 3 | ασθενών σε εγρήγορση που διατηρούν το αντανακλαστικό του εμέτου, εκτός από την περίπτωση κατά την οποία έχει ληφθεί μία πολύ τοξική ουσία που θα μπορούσε να οδηγήσει σε ταχεία επιδείνωση της κατάστασης του ασθενή (π.χ. κώμα και σπασμούς) |

  Πότε εφαρμόζεται (σελ. 48): μόνο στις περιπτώσεις κατά τις οποίες η πρόκληση εμέτου δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί, όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις κώματος, απώλειας του αντανακλαστικού του εμετού, σπασμών, ταχείας πτώσης του επιπέδου συνείδησης, άρνησης συνεργασίας του ασθενή κτλ.

  Η απαραίτητη προϋπόθεση (σελ. 49): υπό την απαραίτητη όμως προϋπόθεση στις περιπτώσεις αυτές να έχει προηγηθεί καθετηριασμός της τραχείας, ενέργεια η οποία προλαμβάνει τις δυσάρεστες επιπλοκές και καθιστά τη διενέργεια της πλύσης του στομάχου ασφαλή.

  Ο χρόνος και το μέσο (σελ. 49): η πλύση θα έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα, αν γίνει μέχρι και μία ώρα από τη λήψη του δηλητηρίου, εκτός των περιπτώσεων επιβράδυνσης της κένωσης· επιχειρείται με τη βοήθεια νερού ή διαφόρων διαλυμάτων όπως χλωριούχου νατρίου, αλάτων του ασβεστίου, τανίνης ή υπερμαγγανικού καλίου.

  Ποιος τη διενεργεί (σελ. 49): θα πρέπει να διενεργείται μόνο από γιατρό που διαθέτει ικανή εμπειρία και κατά προτίμηση σε νοσοκομειακό περιβάλλον — σε αντίθεση με τον έμετο με ιπεκακουάνα, όπου δεν απαιτείται η παρουσία γιατρού και μπορεί να εφαρμοσθεί και κατ' οίκον (σελ. 47).

  Η κοινή αντένδειξη με τον έμετο: τα καυστικά και τα αιχμηρά αντικείμενα αντενδεικνύουν και τις δύο μεθόδους κένωσης — σε αυτές τις περιπτώσεις απομένει ο ενεργός άνθρακας ή η υποστηρικτική αγωγή.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η πλύση στομάχου αντενδείκνυται σε τρεις περιπτώσεις: σε λήψη καυστικών δηλητηρίων, σε ταυτόχρονη κατάποση αιχμηρών αντικειμένων, και σε ασθενείς που βρίσκονται σε εγρήγορση και διατηρούν το αντανακλαστικό του εμέτου, με εξαίρεση την περίπτωση κατά την οποία έχει ληφθεί πολύ τοξική ουσία που θα μπορούσε να οδηγήσει σε ταχεία επιδείνωση, δηλαδή σε κώμα και σπασμούς. Η μέθοδος εφαρμόζεται μόνο όταν η πρόκληση εμέτου δεν είναι δυνατή, όπως σε κώμα, απώλεια του αντανακλαστικού, σπασμούς ή άρνηση συνεργασίας, και υπό την απαραίτητη προϋπόθεση να έχει προηγηθεί καθετηριασμός της τραχείας, ενέργεια που προλαμβάνει τις επιπλοκές και καθιστά την πλύση ασφαλή. Η πλύση έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα αν γίνει μέχρι μία ώρα από τη λήψη και πρέπει να διενεργείται μόνο από έμπειρο γιατρό, κατά προτίμηση σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 9 — Ενεργός άνθρακας μετά από έμετο

Ερώτηση: 9. Είναι χρήσιμη η χορήγηση ενεργού άνθρακα μετά από έμετο, ναι ή όχι και γιατί;

Απάντηση:

• Η απάντηση: ΝΑΙ, είναι χρήσιμη. Το χωρίο (σελ. 50): ο ενεργός άνθρακας μπορεί να χορηγηθεί, όπου υπάρχει αντένδειξη για την πρόκληση εμέτου ή μετά τον έμετο ή σε περιπτώσεις δηλητηριάσεων με απώλεια της συνείδησης.

  Γιατί παραμένει χρήσιμος μετά τον έμετο (σελ. 50): ο ενεργός άνθρακας δεσμεύει την ποσότητα του δηλητηρίου που βρίσκεται στο στόμαχο καθώς και την ποσότητα του δηλητηρίου που έχει «περάσει» ήδη στο έντερο, αλλά δεν έχει απορροφηθεί. | # | Λόγος | |---|---| | 1 | ο έμετος αδειάζει μόνο το στομάχι — όχι το έντερο | | 2 | το δηλητήριο που έχει ήδη περάσει στο έντερο παραμένει διαθέσιμο προς απορρόφηση | | 3 | ο άνθρακας το δεσμεύει εκεί, οπότε αποβάλλεται ευκολότερα από τον οργανισμό, ενώ ταυτόχρονα μειώνεται η απορρόφησή του | | 4 | ο έμετος σπάνια είναι πλήρης — μέρος του δηλητηρίου παραμένει και στο στομάχι |

  Γιατί είναι τόσο αποτελεσματικός (σελ. 49-50): ο όρος «ενεργός άνθρακας» αναφέρεται στον άνθρακα που έχει υποστεί ειδική κατεργασία με σκοπό την αύξηση της απορροφητικής του ικανότητας· η χορήγηση ενεργού άνθρακα θεωρείται σήμερα ως η αποτελεσματικότερη μέθοδος πρόληψης της περαιτέρω απορρόφησης του δηλητηρίου από το γαστρεντερικό.

  Τι πρέπει να ακολουθήσει (σελ. 50): η ταχεία απομάκρυνση από το έντερο του ενεργού άνθρακα με την τοξική ουσία που έχει προσροφηθεί επιτυγχάνεται με τη χορήγηση καθαρτικών — αλατούχα όπως το θειικό νάτριο, το θειικό μαγνήσιο, το μονόξινο φωσφορικό νάτριο ή το κιτρικό μαγνήσιο και σάκχαρα όπως η σορβιτόλη.

  Η εξαίρεση (σελ. 51): υπάρχουν ουσίες που δεν προσροφώνται στον άνθρακα (π.χ. αλάτων σιδήρου) — εκεί ενδείκνυται ολική πλύση του εντέρου.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ναι, είναι χρήσιμη. Το βιβλίο αναφέρει ρητά ότι ο ενεργός άνθρακας μπορεί να χορηγηθεί όπου υπάρχει αντένδειξη για πρόκληση εμέτου, ή μετά τον έμετο, ή σε δηλητηριάσεις με απώλεια της συνείδησης. Ο λόγος είναι ότι ο έμετος αδειάζει μόνο το στομάχι, ενώ ο ενεργός άνθρακας δεσμεύει τόσο την ποσότητα του δηλητηρίου που βρίσκεται ακόμη στο στομάχι όσο και εκείνη που έχει ήδη περάσει στο έντερο αλλά δεν έχει απορροφηθεί· έτσι το δηλητήριο αποβάλλεται ευκολότερα και ταυτόχρονα μειώνεται η απορρόφησή του. Η χορήγηση ενεργού άνθρακα θεωρείται άλλωστε σήμερα η αποτελεσματικότερη μέθοδος πρόληψης της περαιτέρω απορρόφησης από το γαστρεντερικό. Πρέπει να ακολουθεί χορήγηση καθαρτικών, όπως τα αλατούχα ή η σορβιτόλη, για την ταχεία απομάκρυνσή του από το έντερο.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 10 — Οι ενδείξεις της ολικής πλύσης εντέρου

Ερώτηση: 10. Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται η ολική πλύση εντέρου;

Απάντηση:

• Τι είναι (σελ. 50): η ολική πλύση του εντέρου αφορά τη μηχανική κάθαρση του εντέρου με τη χορήγηση διαφόρων διαλυμάτων όπως πολυαιθυλενογλυκόλης με ηλεκτρολύτες. Το πλαίσιο (σελ. 50): πρόσφατα έχει εφαρμοσθεί με επιτυχία και η ολική πλύση του εντέρου.

  Οι τέσσερις ενδείξεις (σελ. 50-51) | # | Ένδειξη | Γιατί | |---|---|---| | 1 | λήψης μεγάλης ποσότητας δηλητηρίου | οι άλλες μέθοδοι δεν επαρκούν | | 2 | καθυστερημένης προσέλευσης του ασθενή στο γιατρό, οπότε η πλύση στομάχου δεν αναμένεται να βοηθήσει ουσιαστικά τον ασθενή | το δηλητήριο έχει ήδη περάσει στο έντερο | | 3 | λήψης κάποιας φαρμακοτεχνικής μορφής ελεγχόμενης αποδέσμευσης (π.χ. δισκίων θεοφυλλίνης) | η ουσία αποδεσμεύεται σταδιακά κατά μήκος του εντέρου | | 4 | λήψης ουσιών που δεν προσροφώνται στον άνθρακα (π.χ. αλάτων σιδήρου) | ο ενεργός άνθρακας είναι αναποτελεσματικός |

  Η θέση της μεθόδου στη θεραπευτική (σελ. 46): είναι η τρίτη από τους τρεις τρόπους παρεμπόδισης της απορρόφησης ουσιών που ελήφθησαν από του στόματος — μαζί με την κένωση του στομάχου και την προσρόφηση σε ενεργό άνθρακα.

  Η διαφορά από τα καθαρτικά (σελ. 50): τα καθαρτικά χορηγούνται για την ταχεία απομάκρυνση από το έντερο του ενεργού άνθρακα με την τοξική ουσία που έχει προσροφηθεί, ενώ η ολική πλύση είναι μηχανική κάθαρση ολόκληρου του εντέρου, ανεξάρτητα από τον άνθρακα.

  Και η υπενθύμιση από το 3ο κεφάλαιο (σελ. 33): η απορρόφηση αυξάνεται προοδευτικά από του στόματος προς το απευθυσμένο — γι' αυτό η εκκένωση του εντέρου έχει πραγματικό θεραπευτικό νόημα όταν το δηλητήριο έχει προχωρήσει πέρα από το στομάχι.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η ολική πλύση του εντέρου αφορά τη μηχανική κάθαρσή του με τη χορήγηση διαλυμάτων, όπως πολυαιθυλενογλυκόλης με ηλεκτρολύτες, και ενδείκνυται σε τέσσερις περιπτώσεις. Πρώτον, σε λήψη μεγάλης ποσότητας δηλητηρίου. Δεύτερον, σε καθυστερημένη προσέλευση του ασθενή στον γιατρό, οπότε η πλύση στομάχου δεν αναμένεται να βοηθήσει ουσιαστικά. Τρίτον, σε λήψη φαρμακοτεχνικής μορφής ελεγχόμενης αποδέσμευσης, όπως δισκίων θεοφυλλίνης, όπου η ουσία αποδεσμεύεται σταδιακά κατά μήκος του εντέρου. Και τέταρτον, σε λήψη ουσιών που δεν προσροφώνται στον άνθρακα, όπως τα άλατα σιδήρου, όπου ο ενεργός άνθρακας είναι αναποτελεσματικός.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 11 — Μέθοδοι επιτάχυνσης της απομάκρυνσης

Ερώτηση: 11. Αναφέρατε μεθόδους που επιταχύνουν την απομάκρυνση του δηλητηρίου από την κυκλοφορία του αίματος.

Απάντηση:

• Οι κυριότερες μέθοδοι (σελ. 51): οι κυριότερες μέθοδοι που επιταχύνουν την απομάκρυνση του δηλητηρίου που έχει απορροφηθεί και βρίσκεται στη συστηματική κυκλοφορία είναι οι εξής | # | Μέθοδος | |---|---| | 1 | απλή αναγκαστική διούρηση και αναγκαστική αλκαλική διούρηση | | 2 | περιτοναϊκή διύλιση | | 3 | αιμοδιύλιση | | 4 | αιμοδιήθηση μέσω στηλών με προσροφητικές ουσίες | | 5 | γαστρεντερική διύλιση με συνεχή χορήγηση ενεργού άνθρακα από του στόματος |

  Η αναγκαστική διούρηση (σελ. 51): αυξάνει τη ροή του διηθήματος μέσα από το νεφρό με σκοπό τη μείωση της επαναπορρόφησης του δηλητηρίου. Η μέθοδος αυτή απομάκρυνσης των δηλητηρίων είναι εύκολη στην εφαρμογή της και δεν απαιτεί ειδική υλικοτεχνική υποδομή αλλά είναι αποτελεσματική για ελάχιστα μόνο δηλητήρια. Η αλκαλική διούρηση (σελ. 51): με αλκαλοποίηση των ούρων η οποία επιταχύνει την απομάκρυνση κυρίως οργανικών οξέων και συγκεκριμένα του σαλικυλικού οξέος και των παραγώγων του (ασπιρίνη), της φαινοβαρβιτάλης και των ζιζανιοκτόνων της ομάδας των χλωροφαινοξυοξέων.

  Οι εξωνεφρικές μέθοδοι (σελ. 51): η περιτοναϊκή διύλιση, η αιμοδιύλιση και η αιμοδιήθηση μέσω στηλών με προσροφητικές ουσίες είναι μέθοδοι απομάκρυνσης των δηλητηρίων που εφαρμόζονται μόνο σε βαριάς μορφής δηλητηριάσεις όπως είναι σε ασθενείς που βρίσκονται σε κωματώδη κατάσταση.

  Η διάκριση από το στάδιο 3 | | Στάδιο 3 — παρεμπόδιση απορρόφησης | Στάδιο 4 — επιτάχυνση απομάκρυνσης | |---|---|---| | πού δρα | στο γαστρεντερικό, πριν μπει η ουσία στο αίμα | στη συστηματική κυκλοφορία, αφού έχει απορροφηθεί | | μέσα | έμετος, πλύση στομάχου, ενεργός άνθρακας, ολική πλύση εντέρου | διούρηση, διυλίσεις, αιμοδιήθηση |

  Και το σχετικό παράδειγμα (κεφ. 9, σελ. 128): σε συγκεντρώσεις οινοπνεύματος στο αίμα μεγαλύτερες από 500 mg/dl ενδείκνυται αιμοδιύλιση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Οι κυριότερες μέθοδοι που επιταχύνουν την απομάκρυνση του δηλητηρίου που έχει ήδη απορροφηθεί και βρίσκεται στη συστηματική κυκλοφορία είναι πέντε: η απλή αναγκαστική διούρηση και η αναγκαστική αλκαλική διούρηση, η περιτοναϊκή διύλιση, η αιμοδιύλιση, η αιμοδιήθηση μέσω στηλών με προσροφητικές ουσίες, και η γαστρεντερική διύλιση με συνεχή χορήγηση ενεργού άνθρακα από το στόμα. Η απλή αναγκαστική διούρηση αυξάνει τη ροή του διηθήματος μέσα από τον νεφρό, ώστε να μειωθεί η επαναπορρόφηση του δηλητηρίου· είναι εύκολη στην εφαρμογή και δεν απαιτεί ειδική υποδομή, αλλά είναι αποτελεσματική για ελάχιστα μόνο δηλητήρια. Η αναγκαστική αλκαλική διούρηση, με αλκαλοποίηση των ούρων, επιταχύνει την απομάκρυνση κυρίως οργανικών οξέων, δηλαδή του σαλικυλικού οξέος και των παραγώγων του, όπως η ασπιρίνη, της φαινοβαρβιτάλης και των ζιζανιοκτόνων της ομάδας των χλωροφαινοξυοξέων. Η περιτοναϊκή διύλιση, η αιμοδιύλιση και η αιμοδιήθηση εφαρμόζονται μόνο σε βαριάς μορφής δηλητηριάσεις, όπως σε ασθενείς που βρίσκονται σε κωματώδη κατάσταση.

Κριτήρια αξιολόγησης: