Λύσεις — Κεφάλαιο 4 (Ερωτήσεις σελ. 57) – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 4 (Ερωτήσεις σελ. 57)

Απαντήσεις στις 15 ερωτήσεις του κεφαλαίου 4.

Ερώτηση 1 — Λοίμωξη

Ερώτηση: Τι είναι λοίμωξη;

Απάντηση:

• Λοίμωξη είναι η νοσηρή κατάσταση που δημιουργείται στον άνθρωπο μετά από την είσοδο, εγκατάσταση και ανάπτυξη ενός παθογόνου μικροοργανισμού (σελ. 45).
• Οι μικροοργανισμοί (βακτήρια, μύκητες, ιοί) είναι πολύ συχνά υπεύθυνοι για πλήθος νοσηρών καταστάσεων· η λοίμωξη προϋποθέτει και τα τρία στάδια — είσοδο από κάποια πύλη, εγκατάσταση στους ιστούς και πολλαπλασιασμό-ανάπτυξη με πρόκληση βλάβης.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η νοσηρή κατάσταση μετά την είσοδο, εγκατάσταση και ανάπτυξη παθογόνου μικροοργανισμού στον άνθρωπο.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Χειρουργική λοίμωξη

Ερώτηση: Πότε μια λοίμωξη είναι χειρουργική;

Απάντηση:

• Μια λοίμωξη ονομάζεται χειρουργική (σελ. 45):
  1. Όταν συμβαίνει μετά από μια χειρουργική επέμβαση και αφορά το τραύμα και τα όργανα που βρίσκονται κάτω από αυτό.
  2. Όταν η λοίμωξη απαιτεί χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία της (π.χ. απόστημα που χρειάζεται διάνοιξη).
  3. Όταν προσβάλλεται ένα όργανο ή σύστημα από μικροοργανισμό ως αποτέλεσμα της επέμβασης (π.χ. πνευμονία μετά από χολοκυστεκτομή).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Όταν συμβαίνει μετά από επέμβαση (τραύμα-όργανα κάτω από αυτό), όταν απαιτεί χειρουργική επέμβαση, ή όταν όργανο-σύστημα προσβάλλεται ως αποτέλεσμα της επέμβασης (πνευμονία μετά χολοκυστεκτομή).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Ασθενείς υψηλού κινδύνου

Ερώτηση: Ποιοι ασθενείς κινδυνεύουν περισσότερο από χειρουργικές λοιμώξεις;

Απάντηση:

• Οι κατηγορίες ασθενών που είναι επιρρεπείς στις χειρουργικές λοιμώξεις (πίνακας σελ. 46):
• • Ασθενείς που έχουν υποστεί επεμβάσεις μεγάλης διάρκειας, σε περιοχές με κακή αιμάτωση, σε σημεία του σώματος με πολλά μικρόβια (π.χ. έντερο), ή που χρειάζονται πολλές παροχετεύσεις μετεγχειρητικά.
  • Ασθενείς με παχυσαρκία ή χαμηλή θρέψη.
  • Ασθενείς μεγάλης ηλικίας ή παιδιά (κάτω των 2 ετών, με ανώριμο ανοσοποιητικό).
  • Ασθενείς με συνυπάρχουσες χρόνιες παθήσεις (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, διαβήτης).
  • Ασθενείς με ανοσοκαταστολή (AIDS, χημειοθεραπεία).
  • Ασθενείς στους οποίους έχουν χορηγηθεί πολλά αντιβιοτικά (αλόγιστη χρήση).
• Γενικά, οι προϋποθέσεις που ευνοούν τις χειρουργικές λοιμώξεις αφορούν το είδος της επέμβασης και τη γενική κατάσταση του αρρώστου.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Επεμβάσεις μεγάλης διάρκειας, σε περιοχές κακής αιμάτωσης ή με πολλά μικρόβια, με πολλές παροχετεύσεις· παχυσαρκία-κακή θρέψη· ηλικιωμένοι-παιδιά < 2 ετών· χρόνιες παθήσεις· ανοσοκαταστολή· αλόγιστη αντιβίωση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Μικροοργανισμοί

Ερώτηση: Ποιοι μικροοργανισμοί είναι, συνήθως, υπεύθυνοι για τις χειρουργικές λοιμώξεις;

Απάντηση:

• Οι μικροοργανισμοί που συνήθως προκαλούν χειρουργικές λοιμώξεις (σελ. 45):
• • Αερόβια Gram (+): σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος, βάκιλοι, κορυνοβακτηρίδια.
  • Αερόβια Gram (−): κολοβακτηρίδιο, κλεμπσιέλα, πρωτέας, ψευδομονάδα.
  • Αναερόβια: κλωστηρίδια, βακτηριοειδή.
  • Μύκητες: Candida albicans.
  • Ιοί: ηπατίτιδας B και C.
• Υπάρχουν και άλλα μικροβιακά αίτια, αλλά αυτά είναι υπεύθυνα για τον μεγαλύτερο αριθμό λοιμώξεων.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αερόβια Gram+ (σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος, βάκιλοι, κορυνοβακτηρίδια), Gram− (κολοβακτηρίδιο, κλεμπσιέλα, πρωτέας, ψευδομονάδα), αναερόβια (κλωστηρίδια, βακτηριοειδή), Candida, ιοί ηπατίτιδας B-C.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Στείρες περιοχές

Ερώτηση: Ποια σημεία του οργανισμού είναι στείρα μικροβίων;

Απάντηση:

• Τα σημεία του οργανισμού που είναι φυσιολογικά στείρα μικροβίων (σελ. 47):
• • Καρδιά, μεγάλα αγγεία και συστηματική φλεβική κυκλοφορία.
  • Αναπνευστικό κάτω από τις φωνητικές χορδές.
  • Περικαρδιακή κοιλότητα.
  • Περιτοναϊκή κοιλότητα.
  • Υπεζωκοτική κοιλότητα.
  • Χοληφόρα αγγεία, παγκρεατικός πόρος.
  • Νεφροί, ουρητήρες, ουροδόχος κύστη.
  • Σώμα της μήτρας, ωαγωγοί, ωοθήκες.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Καρδιά-μεγάλα αγγεία-φλεβική κυκλοφορία, αναπνευστικό κάτω από τις φωνητικές χορδές, περικαρδιακή-περιτοναϊκή-υπεζωκοτική κοιλότητα, χοληφόρα-παγκρεατικός πόρος, νεφροί-ουρητήρες-κύστη, μήτρα-ωαγωγοί-ωοθήκες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Πλούσια χλωρίδα

Ερώτηση: Ποια σημεία του οργανισμού έχουν πλούσια μικροβιακή χλωρίδα;

Απάντηση:

• Οι περιοχές του σώματος με φυσιολογικά πλούσια μικροβιακή χλωρίδα είναι (σελ. 47): η στοματική κοιλότητα, το παχύ έντερο, ο κόλπος και το δέρμα.
• Άρα, χειρουργικές επεμβάσεις με χειρισμούς σε αυτά τα όργανα αυξάνουν την πιθανότητα λοίμωξης — γι' αυτό θεωρούνται δυνητικά μολυσμένες ή μολυσμένες.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Στοματική κοιλότητα, παχύ έντερο, κόλπος, δέρμα — επεμβάσεις εκεί αυξάνουν τον κίνδυνο λοίμωξης.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Πύλες εισόδου

Ερώτηση: Ποιες είναι οι πύλες εισόδου των μικροβίων;

Απάντηση:

• Οι περιοχές που προσβάλλονται πιο εύκολα από μικροοργανισμούς (σελ. 47-48):
• 1. Το τραύμα: λύση και συρραφή του δέρματος — κακή συρραφή, μη αποστειρωμένα ράμματα και γάζες μπορούν να μολύνουν το χειρουργικό τραύμα.
  2. Το αναπνευστικό σύστημα: όταν δεν λειτουργεί καλά μετά την επέμβαση (πόνος, δυσκολία κίνησης, πολλές εκκρίσεις) → πνευμονία.
  3. Το ουροποιητικό σύστημα: είσοδος μικροβίων στην κύστη με χειρισμούς (ουροκαθετήρας) → ουρολοίμωξη.
  4. Το φλεβικό αγγειακό σύστημα: φλεβοκαθετήρες → θρομβοφλεβίτιδα και είσοδος μικροοργανισμών στο αίμα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Το τραύμα, το αναπνευστικό (πνευμονία), το ουροποιητικό (ουροκαθετήρας → ουρολοίμωξη), το φλεβικό σύστημα (φλεβοκαθετήρες → θρομβοφλεβίτιδα).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 8 — Προδιαθεσικοί παράγοντες

Ερώτηση: Ποιοι παράγοντες προδιαθέτουν στη δημιουργία χειρουργικών λοιμώξεων;

Απάντηση:

• Οι παράγοντες που προδιαθέτουν στη δημιουργία χειρουργικών (νοσοκομειακών) λοιμώξεων (πίνακας σελ. 48):
• • Γενική κατάσταση του αρρώστου (πόσο ανθεκτικός είναι στις λοιμώξεις).
  • Μολυσματικότητα του παθογόνου μικροοργανισμού (πόσο ισχυρός είναι).
  • Είδος της επέμβασης (διάρκεια, περιοχή σώματος κτλ.).
  • Άλλοι χειρισμοί (τοποθέτηση παροχετεύσεων, φλεβοκαθετήρων, ουροκαθετήρων).
  • Αλόγιστη χρήση αντιβίωσης.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Γενική κατάσταση αρρώστου, μολυσματικότητα του μικροοργανισμού, είδος επέμβασης, άλλοι χειρισμοί (παροχετεύσεις, καθετήρες), αλόγιστη αντιβίωση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 9 — Ορισμοί

Ερώτηση: Δώστε τους ορισμούς: ασυμπτωματική βακτηριαιμία, βακτηριαιμία, σηψαιμία, πυαιμία, σηπτικό shock.

Απάντηση:

• Οι όροι, κατά σειρά βαρύτητας (σελ. 49):
• • Ασυμπτωματική βακτηριαιμία: η κυκλοφορία μικροοργανισμών μέσα στο αίμα χωρίς συμπτώματα.
  • Βακτηριαιμία: περιοδική μικροβιαιμία με συμπτώματα (υψηλός πυρετός, ρίγος).
  • Σηψαιμία: όταν η μικροβιαιμία συνοδεύεται και από εγκατάσταση μικροοργανισμών και αλλοιώσεις των οργάνων.
  • Πυαιμία: όταν η σηψαιμία ακολουθείται από την ανάπτυξη πολλαπλών αποστημάτων σε ολόκληρο τον οργανισμό.
  • Σηπτικό shock: όταν εγκατασταθεί σηψαιμία που δεν υποχωρεί — ο άρρωστος οδηγείται σε σηπτική καταπληξία.
• Μια λοίμωξη είναι σοβαρή για την πορεία μιας επέμβασης, γιατί μπορεί να οδηγήσει σε σηψαιμία και σηπτικό shock.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ασυμπτωματική βακτηριαιμία: μικρόβια στο αίμα χωρίς συμπτώματα· βακτηριαιμία: με συμπτώματα (πυρετός-ρίγος)· σηψαιμία: + εγκατάσταση και αλλοιώσεις οργάνων· πυαιμία: + πολλαπλά αποστήματα· σηπτικό shock: σηψαιμία που δεν υποχωρεί.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 10 — Απόστημα

Ερώτηση: Τι ονομάζουμε απόστημα; Ποια είναι η θεραπεία του;

Απάντηση:

• Απόστημα ονομάζεται η εντοπισμένη συλλογή πύου στους ιστούς. Αίτιό του είναι η εγκατάσταση μικροοργανισμών και η δημιουργία φλεγμονής στο συγκεκριμένο σημείο· η είσοδος των μικροβίων μπορεί να γίνει, για παράδειγμα, από το χειρουργικό τραύμα (σελ. 49). (Διαφέρει από το εμπύημα, που είναι πύον σε προϋπάρχουσα κοιλότητα, π.χ. χοληδόχου κύστης — σελ. 42.)
• Θεραπεία: η διάνοιξή του, ώστε να παροχετευτεί το πύον· αν κριθεί απαραίτητο, χορηγείται συγχρόνως και αντιβίωση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Εντοπισμένη συλλογή πύου στους ιστούς από εγκατάσταση μικροοργανισμών-φλεγμονή· θεραπεία: διάνοιξη-παροχέτευση, με αντιβίωση αν χρειαστεί.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 11 — Τέτανος

Ερώτηση: Ποια είναι η πύλη εισόδου του κλωστηριδίου του τετάνου; Ποια είναι η θεραπεία του;

Απάντηση:

• Ο τέτανος οφείλεται στο κλωστηρίδιο του τετάνου (Gram-θετικός βάκιλος) — εξαιρετικά επικίνδυνη κατάσταση. Πύλη εισόδου είναι συνήθως ένα τραύμα: όσο πιο βαθύ και μολυσμένο είναι, τόσο ευκολότερα εγκαθίσταται το κλωστηρίδιο. Εκεί πολλαπλασιάζεται και παράγει τοξίνη που προσβάλλει το ΚΝΣ: τα νευρικά κύτταρα ερεθίζονται πολύ εύκολα και προκαλούν επώδυνους μυϊκούς σπασμούς που εξαντλούν τον άρρωστο. Επώαση 7-14 ημέρες (όσο καθυστερούν τα συμπτώματα, τόσο καλύτερη η πρόγνωση)· πόνος στο τραύμα → σπασμοί πρώτα στους μασητήρες, μετά σε όλες τις μυϊκές ομάδες, τελευταία στους αναπνευστικούς μυς → ασφυξία-θάνατος· ταχυκαρδία, εφίδρωση, υπερπυρεξία (σελ. 50).
• Θεραπεία — δύο σκέλη: α) ειδική θεραπεία, για την αντιμετώπιση του τετάνου και των τοξινών του (αντιτοξίνη-αντιτετανικός ορός, αντιβίωση, καθαρισμός τραύματος), και β) γενική θεραπεία, για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων (σπασμοί, αναπνοή, υποστήριξη). Πρόληψη: ενεργητική ανοσοποίηση (εμβολιασμός) ή παθητική ανοσοποίηση (αντιτετανικός ορός).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Πύλη εισόδου: βαθύ, μολυσμένο τραύμα· θεραπεία ειδική (τέτανος-τοξίνες) + γενική (συμπτώματα)· πρόληψη με εμβόλιο (ενεργητική) ή αντιτετανικό ορό (παθητική).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 12 — Αεριογόνος γάγγραινα

Ερώτηση: Σε ποιο μικροοργανισμό οφείλεται η αεριογόνος γάγγραινα; Πώς θεραπεύεται;

Απάντηση:

• Η αεριογόνος γάγγραινα οφείλεται σε σπορογόνα κλωστηρίδια που αναπτύσσονται κάτω από αναερόβιες συνθήκες· κύριος εκπρόσωπος το κλωστηρίδιο Welchii (Cl. perfringens). Παράγουν εξωτοξίνες με νεκρωτικές ιδιότητες. Αναπτύσσεται σε θλαστικά και ανώμαλα τραύματα και σε επεμβάσεις του πεπτικού· επώαση 1-5 ημέρες· ισχυρός πόνος και οίδημα στο τραύμα, χαρακτηριστική δυσοσμία και νέκρωση των ιστών, υψηλός πυρετός, βαριά γενική κατάσταση που μπορεί να καταλήξει σε θάνατο από εκτεταμένη γάγγραινα και σηπτικό shock (σελ. 51).
• Θεραπεία: ευρύς χειρουργικός καθαρισμός (αφαίρεση νεκρωμένων ιστών) με ταυτόχρονη χορήγηση μεγάλων δόσεων συνδυασμένης αντιβίωσης.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σε σπορογόνα αναερόβια κλωστηρίδια (κυρίως Cl. Welchii) με νεκρωτικές εξωτοξίνες· θεραπεία: ευρύς χειρουργικός καθαρισμός + μεγάλες δόσεις συνδυασμένης αντιβίωσης.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 13 — Πρόληψη προεγχειρητικά

Ερώτηση: Πώς μπορεί να επιτευχθεί η πρόληψη των χειρουργικών λοιμώξεων σε προεγχειρητικό επίπεδο;

Απάντηση:

• Σε προεγχειρητικό επίπεδο η πρόληψη επιτυγχάνεται με δύο τρόπους (σελ. 52):
• 1. Με τη βελτίωση της γενικής κατάστασης του αρρώστου (π.χ. βελτίωση της ελλιπούς θρέψης, ρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη) — έτσι αυξάνεται η αντίσταση του οργανισμού στις λοιμώξεις.
  2. Με τη σωστή εκτίμηση καταστάσεων που μπορούν να οδηγήσουν σε λοίμωξη: π.χ. ο βαρύς καπνιστής έχει μεγαλύτερη πιθανότητα αναπνευστικής λοίμωξης, ο άρρωστος με υπερπλασία προστάτη αναπτύσσει ευκολότερα ουρολοίμωξη. Όταν αυτές είναι γνωστές και εκτιμούνται σωστά, με κατάλληλες ενέργειες αποφεύγονται οι λοιμώξεις (π.χ. διακοπή καπνίσματος δύο εβδομάδες πριν το χειρουργείο).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Βελτίωση της γενικής κατάστασης (θρέψη, ρύθμιση διαβήτη → αντίσταση) και σωστή εκτίμηση-αντιμετώπιση προδιαθεσικών καταστάσεων (κάπνισμα → διακοπή 2 εβδομάδες πριν, υπερπλασία προστάτη).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 14 — Χειρουργική αίθουσα

Ερώτηση: Ποιες προϋποθέσεις πρέπει να πληροί η χειρουργική αίθουσα για να αποφευχθούν οι χειρουργικές λοιμώξεις;

Απάντηση:

• Κατά τη διάρκεια της επέμβασης η χειρουργική αίθουσα πρέπει να πληροί συγκεκριμένες προϋποθέσεις (σελ. 52-54):
• • Καθαρισμός όλων των επιφανειών με ειδικά απολυμαντικά και καθαρισμός του δαπέδου μετά από κάθε επέμβαση με απολυμαντικά.
  • Ρύθμιση του αερισμού μέσω κλιματιστικών μηχανημάτων.
  • Κάλυψη του χειρουργικού τραπεζιού με αποστειρωμένα, καλά στεγνωμένα σεντόνια (η υγρασία διευκολύνει τα μικρόβια)· ο άρρωστος καλυμμένος με αποστειρωμένα σεντόνια εκτός από το χειρουργικό πεδίο, που καθαρίζεται προσεκτικά με ειδικά αντισηπτικά.
  • Εργαλεία αποστειρωμένα σε ειδικούς κλιβάνους· ράμματα, σύριγγες, νεφροειδή και όλα τα αντικείμενα αποστειρωμένα (sets μιας χρήσης).
  • Χειρουργική ομάδα: πλύσιμο χεριών με ειδικό τρόπο (βούρτσα 5-10 λεπτά, αντισηπτικά διαλύματα) για χειρουργό-βοηθούς-εργαλειοδότη· ενδυμασία — αποστειρωμένη μπλούζα, σκούφος, ποδονάρια και μάσκα για όλους όσοι μπαίνουν, περιορισμένος αριθμός ατόμων· γάντια αποστειρωμένα, μιας χρήσης.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Απολυμαντικά σε επιφάνειες και δάπεδο μετά από κάθε επέμβαση, ρυθμισμένος αερισμός, αποστειρωμένα στεγνά σεντόνια, αντισηψία πεδίου, αποστειρωμένα εργαλεία-υλικά (sets μιας χρήσης), πλύσιμο χεριών 5-10΄ με βούρτσα, αποστειρωμένη μπλούζα-σκούφος-ποδονάρια-μάσκα, λίγα άτομα, αποστειρωμένα γάντια μιας χρήσης.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 15 — Πρόληψη μετεγχειρητικά

Ερώτηση: Ποια μέτρα μπορούν να ληφθούν μετεγχειρητικά, ώστε να προληφθούν οι λοιμώξεις;

Απάντηση:

• Μετεγχειρητικά (σελ. 54-55):
• • Το προσωπικό του χειρουργικού τμήματος προσέχει τα μικρόβια που μεταφέρει από άρρωστο σε άρρωστο — το πλύσιμο των χεριών είναι θεμελιώδους σημασίας.
  • Τα αντικείμενα που χρησιμοποιούνται πρέπει να είναι απολυμασμένα και τα εργαλεία για τις αλλαγές τραυμάτων αποστειρωμένα (ειδικά sets μιας χρήσης).
  • Ο αριθμός των αρρώστων στον ίδιο θάλαμο να είναι ο μικρότερος δυνατός.
  • Μεγάλη προσοχή στις επεμβατικές τεχνικές: ο καθετηριασμός της κύστης με άσηπτες συνθήκες από εξειδικευμένο-έμπειρο προσωπικό· οι φλεβοκαθετήρες τοποθετούνται άσηπτα, παραμένουν όσο το δυνατόν λιγότερο και αφαιρούνται με την παραμικρή ερυθρότητα της φλέβας· η χορήγηση ενδοφλέβιων διαλυμάτων με προσοχή, ώστε να μην μπουν μικρόβια στο αίμα.
  • Στα νοσοκομεία λειτουργούν Επιτροπές Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, που συντονίζουν τις ενέργειες και τα μέτρα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Πλύσιμο χεριών, απολυμασμένα αντικείμενα και αποστειρωμένα sets αλλαγών, λίγοι άρρωστοι ανά θάλαμο, άσηπτος καθετηριασμός κύστης από έμπειρους, φλεβοκαθετήρες άσηπτα-λίγο χρόνο-αφαίρεση με ερυθρότητα, προσεκτική ενδοφλέβια χορήγηση, Επιτροπές Νοσοκομειακών Λοιμώξεων.

Κριτήρια αξιολόγησης: