Λύσεις — Κεφάλαιο 27 (Ερωτήσεις σελ. 282) – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 27 (Ερωτήσεις σελ. 282)

Απαντήσεις στις 8 ερωτήσεις του κεφαλαίου 27.

Ερώτηση 1 — Κακώσεις νεφρών — συμπτώματα

Ερώτηση: Ποια είναι τα συμπτώματα των κακώσεων των νεφρών;

Απάντηση:

• Οι κακώσεις των νεφρών είναι ανοικτές (τραύματα από νύσσοντα-τέμνοντα όργανα, πυροβόλα) ή κλειστές (θλάσεις από άμεση βία — τροχαία, λακτίσματα — ή έμμεση — πτώση από ύψος), με βλάβες: ρήξη κάψας, υποκάψια εκχύμωση, ρήξη παρεγχύματος, ρήξη αγγείων-αποχετευτικής μοίρας (σελ. 270).

• Συμπτώματα:

  • Πόνος στη νεφρική χώρα — σταθερό σύμπτωμα.
  • Αιμορραγία, που εκδηλώνεται άλλοτε ως αιματουρία (όταν η ρήξη επικοινωνεί με την πύελο) και άλλοτε ως περινεφρικό αιμάτωμα (όταν το αίμα αθροίζεται γύρω από τον νεφρό).
  • Διαταραχές της ούρησης: ολιγουρία, δυσουρία, συχνουρία, σπανιότερα ανουρία.
  • Τραυματική καταπληξία (shock), που δημιουργεί επείγοντα-σοβαρά προβλήματα.

  Παρακολούθηση πίεσης, σφύξεων, σύστασης ούρων. Διάγνωση: ενδοφλέβια πυελογραφία (άλλος νεφρός), ακτινογραφία θώρακα, υπέρηχοι, αγγειογραφία, αξονική (καλύτερη). Θεραπεία: ανοικτές άμεσα χειρουργική· κλειστές αρχικά συντηρητική (κατάκλιση), χειρουργική (αποκατάσταση ή νεφρεκτομή) σε ενδείξεις εσωτερικής αιμορραγίας (σελ. 271).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Πόνος στη νεφρική χώρα (σταθερό), αιμορραγία ως αιματουρία (ρήξη προς πύελο) ή περινεφρικό αιμάτωμα, διαταραχές ούρησης (ολιγουρία, δυσουρία, συχνουρία, ανουρία), τραυματικό shock· παρακολούθηση πίεσης-σφύξεων-ούρων.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Σχηματισμός λίθων

Ερώτηση: Πώς δημιουργούνται οι λίθοι των νεφρών και της ουροδόχου κύστεως;

Απάντηση:

• Οι λίθοι σχηματίζονται από την καθίζηση διαλυμένων αλάτων γύρω από έναν πυρήνα, όταν δημιουργηθούν οι κατάλληλες συνθήκες μέσα στα ούρα (συνήθως πολλοί παράγοντες). Λιθογόνοι πυρήνες: πήγματα αίματος, επιθηλιακά κύτταρα, νεκρά κύτταρα, πυοσφαίρια, αθροίσματα βακτηρίων, ξένα σώματα, λεύκωμα. Πάνω τους καθιζάνουν άλατα οξαλικού, φωσφορικού, ουρικού ασβεστίου, εναμμώνιου φωσφορικού μαγνησίου και κυστίνης (σελ. 271-272).
• Στην καθίζηση συμβάλλουν: κώλυμα στη διαδρομή των ούρων, διαταραχή του pH, αυξημένη πυκνότητα των ούρων από ελαττωμένη λήψη υγρών, μεταβολικά νοσήματα, υπερέκκριση από τα νεφρά — ασβεστίου (υπερπαραθυρεοειδισμός, αυξημένη πρόσληψη, υπερβιταμίνωση D → νεφρασβέστωση), οξαλικού (φυτικές τροφές), ουρικού οξέος (ζωικές τροφές, ουρική αρθρίτιδα, καρκίνος), κυστίνης (κυστινουρία). Στην κύστη: προϋποθέσεις η ύπαρξη λιθογόνου πυρήνα (τεμάχια καθετήρα, ράκη ιστών, ράμματα μεταξιού, πήγματα αίματος-πύου) και κώλυμα στον αυχένα ή την ουρήθρα (στάση ούρων, φλεγμονή)· ετερόχθονες (από νεφρούς-ουρητήρα) ή αυτόχθονες (σελ. 274).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Καθίζηση αλάτων (οξαλικό-φωσφορικό-ουρικό ασβέστιο, φωσφορικό μαγνήσιο, κυστίνη) γύρω από λιθογόνο πυρήνα (πήγματα, κύτταρα, πυοσφαίρια, βακτήρια, ξένα σώματα)· ευνοούν: κώλυμα ροής, διαταραχή pH, πυκνά ούρα, μεταβολικά νοσήματα, υπερέκκριση Ca-οξαλικού-ουρικού-κυστίνης· κύστη: πυρήνας + κώλυμα αυχένα-ουρήθρας.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Κλινική εικόνα λιθίασης

Ερώτηση: Περιγράψτε την κλινική εικόνα της νεφρολιθίασης και της λιθίασης της ουροδόχου κύστεως.

Απάντηση:

• Νεφρολιθίαση (σελ. 273):

  • Πόνος, ως τυπικός κωλικός του νεφρού — η πιο συχνή εκδήλωση, μοιάζει με οσφυαλγία (λίθοι ουρητήρα σφηνώνουν στα 3 στενώματα).
  • Αιματουρία: συνοδεύει τον πόνο μετά από σωματική κόπωση ή μετακίνηση του λίθου, ή λοίμωξη με πυρετό-μικροβιουρία.
  • Ανουρία: από απόφραξη και των δύο ουρητήρων ή του ενός μονήρους νεφρού.

  Μπορεί να είναι τυχαίο ακτινολογικό εύρημα (κοραλιοειδής λίθος).

• Λιθίαση κύστης — οι λίθοι δημιουργούν πάντα συμπτώματα (σελ. 275):

  • Δυσουρία και καύσος κατά την ούρηση.
  • Ούρηση σε σταγόνες ή επίσχεση — το πρωιμότερο σύμπτωμα.
  • Τελική αιματουρία, συνήθως μετά κόπωση, με πόνο στο τέλος της ούρησης που υποχωρεί με ανάπαυση.
  • Απότομες διακοπές της ούρησης, που επαναρχίζει όταν ο άρρωστος αλλάξει θέση και μετακινηθεί ο λίθος.
  • Πόνος στο τέλος της ούρησης στο περίνεο, κατά μήκος της ουρήθρας.
  • Φλεγμονή με συμπτώματα κυστίτιδας.

  Διάγνωση: ΝΟΚ-απλή ακτινογραφία (σκιά λίθου· ακτινοδιαπερατοί λίθοι), ουρογραφία, υπέρηχοι, κυστεογραφία, κυστεοσκόπηση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Νεφρός: πόνος-κωλικός (συχνότερο), αιματουρία (κόπωση, μετακίνηση λίθου, λοίμωξη), ανουρία (αμφοτερόπλευρη απόφραξη ή μονήρης νεφρός). Κύστη (πάντα συμπτώματα): δυσουρία, καύσος, ούρηση σε σταγόνες-επίσχεση (πρωιμότερο), τελική αιματουρία, απότομες διακοπές που επανέρχονται με αλλαγή θέσης, πόνος τέλους ούρησης στο περίνεο, κυστίτιδα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Λιθοτριψία

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τη λιθοτριψία;

Απάντηση:

• Η λιθοτριψία (κατακερματισμός των λίθων) έχει αντικαταστήσει σήμερα την ανοικτή χειρουργική στη λιθίαση του ουροποιητικού (χειρουργική μόνο σε αποφρακτική ανουρία, υδρονέφρωση, επανειλημμένους κωλικούς ή κώλυμα ουρήθρας). Στην κύστη: λιθοτριψία με τον οπτικό λιθοτρίπτη — κατακερματισμός με άμεση οπτική επαφή και αφαίρεση των τεμαχιδίων — ή με λιθοτρίπτη υπερήχων (σελ. 274-275).
• Σύγχρονες τεχνικές (σελ. 275-276):
  • Εξωσωματική λιθοτριψία με κύματα κρούσης (χωρίς τομή).
  • Διαδερμική λιθοτριψία: υπό ακτινολογικό έλεγχο, μικρή τομή και νεφροστομία, με σωλήνα και νεφροσκόπιο γίνεται λιθοτριψία με υπερήχους ή ακτίνες Laser ή εξαγωγή του λίθου με λαβίδα.
  • Διουρηθρική λιθοτριψία: για λίθους του ουρητήρα, με το ουρητηροσκόπιο που μπαίνει από την ουρήθρα και την κύστη στο ουρητηρικό στόμιο και σπάζει τον λίθο με υπερήχους ή Laser (κάτω τριτημόριο ουρητήρα).
  • Λιθοτριψία λίθων κύστης με υπερήχους, Laser ή λιθοτρίπτη.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Κατακερματισμός λίθων αντί ανοικτής χειρουργικής: οπτικός λιθοτρίπτης-υπέρηχοι στην κύστη· εξωσωματική με κύματα κρούσης· διαδερμική (νεφροστομία-νεφροσκόπιο, υπέρηχοι-Laser-λαβίδα)· διουρηθρική με ουρητηροσκόπιο (ουρητήρας)· Laser-υπέρηχοι στην κύστη.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Νεοπλάσματα νεφρών — εικόνα

Ερώτηση: Περιγράψτε την κλινική εικόνα των νεοπλασμάτων των νεφρών.

Απάντηση:

• Οι καλοήθεις όγκοι (ινώματα, λιπώματα, αγγειώματα, ραβδομυώματα, αγγειολιπώματα, αδενώματα) είναι σπάνιοι. Ο καρκίνος του νεφρού — αδενοκαρκίνωμα, υπερνέφρωμα ή νόσος Gravitz — είναι το συχνότερο κακόηθες, συχνότερο στους άνδρες, με φλεβικές μεταστάσεις σε πνεύμονες, οστά, ήπαρ. Κλινική εικόνα (σελ. 277):

  • Αιματουρία — το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα: αυτόματη, ανώδυνη, άφθονη, ανεπηρέαστη, ολική, υποτροπιάζει· μπορεί να ακολουθείται από πήγματα που προκαλούν κωλικό.
  • Πόνος περιοδικός, ελαφρύς, από τη διέλευση πηγμάτων.
  • Διόγκωση κατά την οσφύ από το μέγεθος του νεοπλάσματος.
  • Κιρσοκήλη από πίεση της σπερματικής φλέβας.
  • Πυρετική κίνηση που επιμένει χωρίς εκδήλωση από το ουροποιητικό.

  Μπορεί να είναι ασυμπτωματικός και να βρεθεί τυχαία.

• Διάγνωση: απλή ακτινογραφία, ενδοφλέβια ουρογραφία, ακτινογραφία θώρακα (μεταστάσεις), υπέρηχοι, αξονική, εκλεκτική αγγειογραφία, βιοχημικά. Θεραπεία χειρουργική — νεφρεκτομή με τα περιβλήματα (οι μεταστάσεις δεν αντενδείκνυνται)· δεν είναι ακτινοευαίσθητος, χημειοθεραπεία χωρίς μεγάλη ανταπόκριση. Νεφροβλάστωμα (όγκος Wilms): κακόηθες της παιδικής ηλικίας, ενίοτε αμφοτερόπλευρο, μεγάλη ψηλαφητή μάζα κοιλιάς-οσφύος που ανακαλύπτουν τυχαία οι γονείς· μεταστάσεις σε πνεύμονα, ήπαρ, εγκέφαλο· νεφρεκτομή + ακτινοβολία + χημειοθεραπεία.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Υπερνέφρωμα: αυτόματη ανώδυνη άφθονη ολική υποτροπιάζουσα αιματουρία (πήγματα → κωλικός), ελαφρύς περιοδικός πόνος, διόγκωση οσφύος, κιρσοκήλη, επίμονη πυρετική κίνηση, ή ασυμπτωματικός· νεφρεκτομή. Wilms (παιδιά): μεγάλη ψηλαφητή μάζα κοιλιάς-οσφύος· νεφρεκτομή + ακτινο-χημειοθεραπεία.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Όγκοι κύστης — θεραπεία

Ερώτηση: Ποια είναι η θεραπεία των νεοπλασμάτων της ουροδόχου κύστεως;

Απάντηση:

• Οι όγκοι της κύστης (συχνότεροι μετά τον προστάτη, άνδρες 3:1, επιθηλιακοί από τον βλεννογόνο· παράγοντες κάπνισμα, χρωστικές, βιλχαρζίαση, αναλγητικά· εκδήλωση με αυτόματη ανώδυνη υποτροπιάζουσα αιματουρία) διακρίνονται σε επιφανειακούς (Ta, T1), διηθητικούς (T2, T3 — έως το μυϊκό τοίχωμα) και μεταστατικούς (T4A, T4B). Η θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο (σελ. 278-279):
  • Επιφανειακοί όγκοι: διουρηθρική εξαίρεση με θερμοκαυτήρα, συμπληρωμένη με ενδοκυστικές εγχύσεις φαρμακευτικών σκευασμάτων.
  • Διηθητικοί όγκοι: ολική κυστεκτομή και υπερκυστική παροχέτευση των ούρων — ουρητηροστομία στο δέρμα ή αναστόμωση των ουρητήρων στο έντερο· ή δημιουργία νεοκύστης από έντερο (τμήμα ειλεού) που αναστομώνεται με το κολόβωμα της ουρήθρας· συμπλήρωση με χημειοθεραπευτικά.
  • Μεταστατικοί όγκοι: ακτινοβολία.
• Η κατάλληλη θεραπεία εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση στα πρώτα στάδια και τη σωστή σταδιοποίηση· κάθε αιμορραγία από το ουροποιητικό πρέπει να διερευνάται πλήρως. Διάγνωση: κλινική εξέταση, υπέρηχοι, ενδοφλέβια ουρογραφία, κυστεογραφία, κυστεοσκόπηση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Κατά στάδιο: επιφανειακοί (Ta-T1) διουρηθρική εξαίρεση με θερμοκαυτήρα + ενδοκυστικές εγχύσεις· διηθητικοί (T2-T3) ολική κυστεκτομή + υπερκυστική παροχέτευση (ουρητηροστομία, αναστόμωση στο έντερο, νεοκύστη από ειλεό) + χημειοθεραπεία· μεταστατικοί (T4) ακτινοβολία.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Υπερτροφία προστάτη — εικόνα

Ερώτηση: Περιγράψτε την κλινική εικόνα της υπερτροφίας του προστάτη.

Απάντηση:

• Η καλοήθης υπερτροφία (αδένωμα) του προστάτη προσβάλλει τους περισσότερους άνδρες μετά το 45ο έτος (αυξάνει με την ηλικία) και είναι η πιο συνηθισμένη αιτία διαταραχών ούρησης στους άνδρες· αναπτύσσεται γύρω από την προστατική ουρήθρα, με 3 λοβούς (2 πλάγιοι, 1 μέσος προς την κύστη), βάρος 30-80 g έως 200 g. Κλινική εικόνα (σελ. 279):
  • Διαταραχές της ούρησης: δυσουρία από τα πρώτα ενοχλήματα — επιβράδυνση ή παρατεταμένη-διακοπτόμενη ούρηση· συχνουρία αρχικά τη νύχτα και μετά και την ημέρα· οξεία επίσχεση — έντονη επιθυμία για ούρηση, δυνατός πόνος στην υπερηβική χώρα, κύστη γεμάτη και επώδυνη· χρόνια επίσχεση — ο άρρωστος δεν πονά, η κύστη γεμάτη αλλά ανώδυνη, συχνουρία και ακράτεια από υπερπλήρωση.
  • Οξεία ή χρόνια ουρολοίμωξη από τη στάση των ούρων, με πυρετό, ρίγη και επίταση των συμπτωμάτων.
  • Ουραιμία από τη χρόνια στάση και την αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση, με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και αιματουρία.
• Διάγνωση: κλινική εικόνα, δακτυλική εξέταση από το ορθό, παρακολούθηση ούρησης, απλή ακτινογραφία, ενδοφλέβια ουρογραφία, κυστεογραφία πριν-μετά την ούρηση, υπερηχογράφημα, κυστεοσκόπηση· όμοια συμπτώματα δίνουν ο καρκίνος του προστάτη, η στένωση ουρήθρας και οι νευρολογικές διαταραχές της κύστης. Θεραπεία βασικά χειρουργική (περινεϊκή, διακυστική, εξωκυστική, διουρηθρική με ηλεκτροτόμο ή Laser — αφαιρείται το αδένωμα, παραμένει ο αδένας)· σε κακή γενική κατάσταση συντηρητική: πολλά υγρά, αποφυγή δυσκοιλιότητας-οινοπνεύματος, φάρμακα, διαστολή της προστατικής ουρήθρας με μπαλόνι ή stent (σελ. 280).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Διαταραχές ούρησης: δυσουρία (επιβράδυνση, διακοπτόμενη), συχνουρία (νύχτα → ημέρα), οξεία επίσχεση (πόνος, γεμάτη επώδυνη κύστη), χρόνια επίσχεση (ανώδυνη, ακράτεια από υπερπλήρωση)· ουρολοίμωξη με πυρετό-ρίγη· ουραιμία (υδρονέφρωση, νεφρική ανεπάρκεια, αιματουρία)· δακτυλική εξέταση· χειρουργική (διουρηθρική) ή συντηρητική.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 8 — Καρκίνος προστάτη

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τον καρκίνο του προστάτη;

Απάντηση:

• Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο πιο συχνός καρκίνος στον άνδρα· η συχνότητα αυξάνει μετά το 50ό έτος (μέσος όρος 65 έτη)· γενετική προδιάθεση· δεν αναπτύσσεται σε ευνούχους και υποχωρεί με ευνουχισμό ή οιστρογόνα (ορμονοεξαρτώμενος)· συνηθέστερη μορφή το αδενοκαρκίνωμα. Συνυπάρχει με την υπερτροφία χωρίς να συνδέεται με αυτή· επειδή αναπτύσσεται στην περιφερική ζώνη, δίνει τα ίδια συμπτώματα με την υπερτροφία: συχνουρία, δυσουρία, επίσχεση, αιματουρία, αιμοσπερμία. Επεκτείνεται γρήγορα στους γύρω ιστούς και δίνει μεταστάσεις λεμφογενώς και αιματογενώς (οστά, πνεύμονες, ισχία). Τέσσερα στάδια: στο 1ο-2ο μέσα στην προστατική κάψα, στο 3ο-4ο διηθεί την κάψα και δίνει μεταστάσεις (σελ. 280-281).
• Διάγνωση: δακτυλική εξέταση από το ορθό, ακτινογραφία θώρακα και ΝΟΚ, ενδοφλέβια πυελογραφία, διορθικό υπερηχογράφημα, αξονική, ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος (οστά), καρκινικοί δείκτες (PSA), βιοψία με διορθικό υπέρηχο. Θεραπεία: διουρηθρική προστατεκτομή — θεραπεία εκλογής στα αποφρακτικά φαινόμενα (η ανοικτή αντενδείκνυται)· έπειτα κατά στάδιο, διαφοροποίηση, κατάσταση, ηλικία: T1-T2 (ενδοκαψικός) ριζική διουρηθρική αφαίρεση, T3-T4 ορχεκτομή και σε μεταστατική νόσο ορμονοθεραπεία· επίσης αντιανδρογόνα, χημειοθεραπευτικά, ακτινοθεραπεία.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ο συχνότερος καρκίνος του άνδρα (>50, μ.ό. 65), αδενοκαρκίνωμα, ορμονοεξαρτώμενος (όχι σε ευνούχους)· περιφερική ζώνη → συμπτώματα υπερτροφίας + αιματουρία-αιμοσπερμία· λεμφο-αιματογενείς μεταστάσεις (οστά), 4 στάδια· δακτυλική, διορθικό υπερηχογράφημα, PSA, βιοψία· διουρηθρική προστατεκτομή, T1-2 ριζική, T3-4 ορχεκτομή, ορμονοθεραπεία-αντιανδρογόνα-ακτινοθεραπεία.

Κριτήρια αξιολόγησης: