Λύσεις — Κεφάλαιο 18 (Ερωτήσεις σελ. 199) – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 18 (Ερωτήσεις σελ. 199)

Απαντήσεις στις 8 ερωτήσεις του κεφαλαίου 18.

Ερώτηση 1 — Ανατομία πρωκτού

Ερώτηση: Περιγράψτε ανατομικά τον πρωκτό.

Απάντηση:

• Ο πρωκτός, μαζί με το ορθό, είναι το τελευταίο τμήμα του πεπτικού συστήματος· περνώντας από το έδαφος της πυέλου καταλήγει στον πρωκτικό δακτύλιο. Έχει μήκος 10-14 cm. Καλύπτεται από βλεννογόνο μέχρι την οδοντωτή γραμμή που σχηματίζουν οι κρύπτες του Morgagni (4-8), στις οποίες καταλήγουν οι πρωκτικοί αδένες (σελ. 193).
• Ο έσω σφιγκτήρας σχηματίζεται από τον κυκλοτερή χιτώνα του παχέος εντέρου που συνεχίζεται προς τα κάτω· έχει λείες μυϊκές ίνες και βρίσκεται συνεχώς σε σύσπαση (ακούσιος). Ο έξω σφιγκτήρας σχηματίζεται από τον ηβοορθικό μυ (κλάδο του ανελκτήρα του πρωκτού στο έδαφος της πυέλου)· έχει γραμμωτές ίνες και υπακούει στο κεντρικό νευρικό σύστημα (εκούσιος). Ο ορθοπρωκτικός σωλήνας έχει ιδιαιτερότητες: η έκκριση βλέννας αυξάνει την αισθητικότητα, ενώ ο μηχανισμός συγκράτησης-προώθησης των κοπράνων δεν έχει πλήρως διαλευκανθεί.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Τελευταίο τμήμα του πεπτικού με το ορθό, 10-14 cm, βλεννογόνος έως την οδοντωτή γραμμή (κρύπτες Morgagni 4-8, πρωκτικοί αδένες)· έσω σφιγκτήρας λείος-ακούσιος σε συνεχή σύσπαση, έξω σφιγκτήρας γραμμωτός (ηβοορθικός) υπό το ΚΝΣ.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Βαθμοί αιμορροΐδων

Ερώτηση: Πώς χωρίζονται οι αιμορροΐδες ανάλογα με το μέγεθός τους και την ευκολία με την οποία ανατάσσονται;

Απάντηση:

• Οι αιμορροΐδες (διατεταμένες αιμορροϊδικές φλέβες, σταθερά στην 3η, 7η και 11η ώρα του πρωκτικού δακτυλίου σε γυναικολογική θέση) χωρίζονται σε τέσσερις βαθμούς (σελ. 194):
  • Πρώτου βαθμού: προβάλλουν από τον βλεννογόνο αλλά δεν προσπίπτουν.
  • Δεύτερου βαθμού: προσπίπτουν στην αφόδευση, αλλά ανατάσσονται αυτόματα κατόπιν.
  • Τρίτου βαθμού: προσπίπτουν στην αφόδευση και ανατάσσονται με χειρισμούς.
  • Τέταρτου βαθμού: προσπίπτουν μόνιμα και δεν ανατάσσονται.

Σύνοψη: (ενδεικτική) 1ου: προβάλλουν χωρίς πρόπτωση· 2ου: προσπίπτουν στην αφόδευση, αυτόματη ανάταξη· 3ου: ανάταξη με χειρισμούς· 4ου: μόνιμη πρόπτωση, δεν ανατάσσονται.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Αίτια-θεραπεία αιμορροΐδων

Ερώτηση: Πώς προκαλούνται οι αιμορροΐδες και ποια είναι η θεραπεία τους;

Απάντηση:

• Οι αιμορροϊδικές φλέβες διατείνονται συνήθως ασυμπτωματικά· γίνονται εμφανείς από την αιμορραγία στο τέλος της αφόδευσης, το παθογνωμονικό σύμπτωμα. Παράγοντες που τις προκαλούν (σελ. 194): η αυξημένη ενδοφλέβια πίεση (αποτέλεσμα διαφόρων νόσων — π.χ. πυλαία υπέρταση), η πρόπτωση του ορθού και η φλεβική στάση κατά την αφόδευση (δυσκοιλιότητα, προσπάθεια). Επιπλοκές: περίσφιξη, θρόμβωση, απόστημα-συρίγγιο, αιμορραγία. Διάγνωση με ιστορικό και πρωκτοσκόπηση.
• Θεραπεία (σελ. 195): οι 1ου και 2ου βαθμού με αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας, ψυχρά ή θερμά λουτρά και τοπικές αλοιφές για τον πόνο· οι 3ου και 4ου βαθμού κατά κανόνα χειρουργικά, με διάφορες μεθόδους (αιμορροϊδεκτομή, σκληρυντική θεραπεία κ.ά.).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αίτια: αυξημένη ενδοφλέβια πίεση, πρόπτωση ορθού, φλεβική στάση στην αφόδευση (δυσκοιλιότητα)· θεραπεία: 1ου-2ου βαθμού δυσκοιλιότητα-λουτρά-αλοιφές, 3ου-4ου χειρουργική.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Ραγάδες

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τις ραγάδες του δακτυλίου;

Απάντηση:

• Ραγάδα είναι μια μικρή, επώδυνη, γραμμοειδής εξέλκωση του επιθηλίου του πρωκτικού δακτυλίου, που εντοπίζεται στην 6η ώρα. Ο πόνος εμφανίζεται αμέσως μετά την αφόδευση και διαρκεί πολλές ώρες. Ενοχοποιείται κυρίως η δυσκοιλιότητα (σελ. 195).
• Διάγνωση: εύκολη, με ανεύρεση της βλάβης στη δακτυλική εξέταση και την πρωκτοσκόπηση — που όμως ο άρρωστος δύσκολα ανέχεται λόγω του πόνου. Θεραπεία: αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας, αναισθητικές αλοιφές για τον πόνο· αν δεν θεραπευτεί σε 2 εβδομάδες γίνεται χρόνια· χειρουργική θεραπεία με διαστολή του δακτυλίου και εκτομή της ραγάδας· τελευταία καλά αποτελέσματα με ακτίνες Laser.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Μικρή επώδυνη γραμμοειδής εξέλκωση στην 6η ώρα, πόνος πολλών ωρών μετά την αφόδευση, αιτία δυσκοιλιότητα· δακτυλική-πρωκτοσκόπηση· δυσκοιλιότητα-αναισθητικές αλοιφές, χρόνια μετά 2 εβδομάδες, διαστολή-εκτομή, Laser.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Διάκριση συριγγίων

Ερώτηση: Πώς διακρίνονται τα περιεδρικά συρίγγια;

Απάντηση:

• Τα περιεδρικά συρίγγια είναι πόροι που συνδέουν τους περιεδρικούς ιστούς (δέρμα ή βλεννογόνους) με τις κρύπτες του πρωκτού — συνήθως κατάλοιπο περιεδρικού αποστήματος. Διακρίνονται (σελ. 196):
  • Ανάλογα με τον αριθμό των στομίων: τέλεια (με έσω και έξω στόμιο), τυφλά (με ένα στόμιο), σύνθετα (με περισσότερα από δύο στόμια).
  • Ανάλογα με την πορεία τους σε σχέση με τους σφιγκτήρες: ενδοσφιγκτηριακά 70%, διασφιγκτηριακά 25%, υπερσφιγκτηριακά 5%.
• Διάγνωση από την εντόπιση του στομίου (που συνήθως πυορροεί) και την αναζήτηση αποστήματος ή συριγγίου στην περιοχή.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Κατά τα στόμια: τέλεια (έσω+έξω), τυφλά (ένα), σύνθετα (>2)· κατά την πορεία: ενδοσφιγκτηριακά 70%, διασφιγκτηριακά 25%, υπερσφιγκτηριακά 5%.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Θεραπεία συριγγίων

Ερώτηση: Ποια είναι η θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων;

Απάντηση:

• Η θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων είναι χειρουργική, με σκοπό τη διάνοιξη του συριγγώδους πόρου και επούλωση κατά δεύτερο σκοπό. Κύριο μέλημα είναι η διατήρηση της λειτουργικής ακεραιότητας των σφιγκτήρων (σελ. 196-197).
• Τα σύνθετα συρίγγια χειρουργούνται με σύγχρονη προσωρινή κολοστομία. Τα δυσκολότερα είναι τα υπερσφιγκτηριακά, των οποίων η αντιμετώπιση μπορεί να προκαλέσει ακράτεια κοπράνων. Τα περιεδρικά συρίγγια πολύ σπάνια θεραπεύονται μόνα τους. (Τα περιεδρικά αποστήματα από τα οποία προέρχονται θεραπεύονται επίσης καθαρά χειρουργικά, όσο το δυνατόν νωρίτερα.)

Σύνοψη: (ενδεικτική) Χειρουργική: διάνοιξη του συριγγώδους πόρου και επούλωση κατά Β΄ σκοπό, με διατήρηση των σφιγκτήρων· σύνθετα με προσωρινή κολοστομία· υπερσφιγκτηριακά δύσκολα (ακράτεια)· σπάνια αυτοΐαση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Κύστη κόκκυγα — μέθοδοι

Ερώτηση: Ποιες είναι οι χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας της κύστης του κόκκυγα;

Απάντηση:

• Η κύστη του κόκκυγα εντοπίζεται στη μεσογλουτιαία πτυχή, περιέχει συνήθως τρίχες, συναντάται σε δασύτριχους άνδρες, είναι ασυμπτωματική μέχρι την ήβη και εκδηλώνεται ως συρίγγιο (χρόνια μορφή) ή απόστημα (οξεία)· μπορεί να υποχωρήσει με αντιβιοτικά ή αυτόματη ρήξη, αλλά αφήνει συρίγγιο που πυορροεί για χρόνια (πολλαπλά αν παραμεληθεί) (σελ. 197).

• Η θεραπεία είναι χειρουργική, με δύο μεθόδους:

  • Την κλειστή: αφαιρείται η κύστη με τους συριγγώδεις πόρους και συμπλησιάζονται τα χείλη του τραύματος για επούλωση κατά πρώτο σκοπό — υποτροπιάζει συχνά.
  • Την ανοιχτή: αφαιρείται η κύστη και το τραύμα αφήνεται ανοιχτό να επουλωθεί κατά δεύτερο σκοπό — λιγότερες επιπλοκές.

  Η μετεγχειρητική αγωγή (αλλαγές τραύματος) μπορεί να διαρκέσει μέχρι 6 μήνες.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Κλειστή μέθοδος (αφαίρεση κύστης-πόρων και συμπλησίαση χειλέων, Α΄ σκοπός — συχνές υποτροπές) και ανοιχτή (αφαίρεση, τραύμα ανοιχτό, Β΄ σκοπός — λιγότερες επιπλοκές)· μετεγχειρητική αγωγή έως 6 μήνες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 8 — Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού

Ερώτηση: Ποιες είναι οι αιτίες που προκαλούν αιμορραγίες από το κατώτερο πεπτικό σύστημα; Πότε υποπτευόμαστε ότι η αιμορραγία μπορεί να είναι από το ανώτερο πεπτικό σύστημα;

Απάντηση:

• Αιτίες αιμορραγιών από το κατώτερο πεπτικό στους ενήλικες (σελ. 198): τα εκκολπώματα, τα έλκη, η ελκώδης κολίτιδα, η εκκολπωματική νόσος· σπάνια προκαλούν μεγάλες αιμορραγίες τα καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα του παχέος εντέρου (και οι αιμορροΐδες, με αιμορραγία στο τέλος της αφόδευσης). Διάγνωση: δακτυλική εξέταση, σιγμοειδοσκόπηση, αρτηριογραφία (αποκαλύπτει την εστία στο 60%). Θεραπεία: παρεντερική χορήγηση υγρών, ηλεκτρολυτών, πλάσματος, αίματος· σε αιμορραγία από τον πρωκτό (αιμορροΐδες) επιπωματισμός μέχρι τη χειρουργική επέμβαση.
• Οι μεγάλες αιμορραγίες του κατώτερου πεπτικού εμφανίζονται με ζωηρό ερυθρό χρώμα (το χρώμα εξαρτάται από τον χρόνο παραμονής του αίματος στον εντερικό σωλήνα), αλλά αυτό δεν είναι σίγουρο διαγνωστικό σημείο, γιατί μια κατακλυσμιαία αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό μπορεί επίσης να συνοδεύεται από ερυθρό αίμα από το ορθό. Υποπτευόμαστε ανώτερο πεπτικό όταν εμφανίζεται αιμορραγικό shock — σίγουρος δείκτης κατακλυσμιαίας αιμορραγίας — και η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (αίμα στο στομάχι) επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αιτίες: εκκολπώματα, έλκη, ελκώδης κολίτιδα, εκκολπωματική νόσος (σπάνια νεοπλάσματα παχέος· αιμορροΐδες)· ανώτερο πεπτικό υποπτευόμαστε όταν το ερυθρό αίμα συνοδεύεται από αιμορραγικό shock (κατακλυσμιαία) — επιβεβαίωση με ρινογαστρικό καθετήρα· θεραπεία υγρά-αίμα, επιπωματισμός.

Κριτήρια αξιολόγησης: