Λύσεις — Κεφάλαιο 15 (Ερωτήσεις σελ. 160) – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 15 (Ερωτήσεις σελ. 160)

Απαντήσεις στις 10 ερωτήσεις του κεφαλαίου 15.

Ερώτηση 1 — Ανατομία οισοφάγου

Ερώτηση: Περιγράψτε ανατομικά τον οισοφάγο.

Απάντηση:

• Ο οισοφάγος είναι μυώδης σωλήνας του πεπτικού συστήματος που συνδέει τον φάρυγγα με το στομάχι. Εκτείνεται από το ύψος του 6ου αυχενικού σπονδύλου μέχρι τον 10ο-11ο θωρακικό και έχει μήκος 25-30 cm. Χωρίζεται σε τραχηλική, θωρακική και κοιλιακή μοίρα· στην κοιλιά ενώνεται με το στομάχι στην καρδιοοισοφαγική συμβολή. Η πορεία του βρίσκεται στο οπίσθιο μεσοθωράκιο (σελ. 149).
• Το τοίχωμά του, από έξω προς τα μέσα, έχει τρεις χιτώνες: τον μυϊκό (δύο στοιβάδες — έξω επιμήκης, έσω κυκλοτερής), τον υποβλεννογόνιο (αδένες, αιμοφόρα αγγεία) και τον βλεννογόνο. Η διάμετρος αυξάνει από πάνω προς τα κάτω, με φυσικά στενώματα στον κρικοειδή χόνδρο, το αορτικό τόξο, τον βρόγχο και το διάφραγμα. Στο άνω μέρος υπάρχει ο ανώτερος και στο κάτω ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, που με την καρδιοοισοφαγική συμβολή λειτουργούν ως βαλβίδες: εμποδίζουν την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου και εξασφαλίζουν την κατεύθυνση των τροφών προς το στομάχι. Η κατάποση γίνεται με σύσπαση της κυκλοτερούς στοιβάδας, τη βαρύτητα και τις πιέσεις μέσα στον αυλό (σελ. 150).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Μυώδης σωλήνας φάρυγγα-στομάχου, 6ος αυχενικός – 10ος/11ος θωρακικός, 25-30 cm, τραχηλική-θωρακική-κοιλιακή μοίρα, οπίσθιο μεσοθωράκιο· 3 χιτώνες (μυϊκός με 2 στοιβάδες, υποβλεννογόνιος, βλεννογόνος)· 4 φυσικά στενώματα· άνω-κάτω σφιγκτήρες ως βαλβίδες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Συγγενείς ανωμαλίες

Ερώτηση: Ποιες συγγενείς ανωμαλίες του οισοφάγου γνωρίζετε και ποια είναι η κλινική τους εικόνα;

Απάντηση:

• Οι πιο συχνές συγγενείς ανωμαλίες του οισοφάγου (σελ. 150):

  • Συγγενής ατρησία ή τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο: έλλειψη τμήματος του θωρακικού οισοφάγου· στο 90% το κεντρικό αποκομμένο τμήμα είναι τυφλό και το περιφερικό επικοινωνεί με την τραχεία (ή τα δύο τμήματα ενώνονται με συνδετικό ιστό).
  • Συγγενή διαφράγματα στην πορεία του οισοφάγου.
  • Συγγενείς στενώσεις.
  • Συγγενής βραχυοισοφάγος.
  • Πλήρης έλλειψη του οργάνου.
  • Διπλασιασμός του οργάνου.

  Οφείλονται στην κοινή εμβρυολογική προέλευση φάρυγγα-τραχείας-οισοφάγου και συνήθως συνυπάρχουν με άλλες συγγενείς ανωμαλίες.

• Κλινική εικόνα: βήχας, κυάνωση, πνιγμονή στην προσπάθεια χορήγησης υγρών από το στόμα, καθώς και άφθονη βλέννα και σίελος — δημιουργούν την υποψία ατρησίας. Διάγνωση με ακτινολογικό έλεγχο θώρακα-κοιλίας (± σκιαγραφικό)· θεραπεία χειρουργική (διακοπή της επικοινωνίας με την τραχεία, αποκατάσταση της συνέχειας) (σελ. 151).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ατρησία-τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο (90% κεντρικό τυφλό, περιφερικό → τραχεία), διαφράγματα, στενώσεις, βραχυοισοφάγος, έλλειψη, διπλασιασμός· κλινικά βήχας, κυάνωση, πνιγμονή στα υγρά, άφθονη βλέννα-σίελος· ακτινολογική διάγνωση, χειρουργική θεραπεία.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Κακώσεις

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τις κακώσεις του οισοφάγου;

Απάντηση:

• Οι κακώσεις του οισοφάγου οφείλονται (σελ. 151-152):
  • Σε τραύματα, κυρίως κατά την κατάποση αιχμηρών αντικειμένων (τεμάχια οστών, νομίσματα, καρφίτσες, κουμπιά, οδοντοστοιχίες, γυαλιά, μικρά παιχνίδια, σχίζες ξύλου) ή κατά τις ιατρικές ενδοσκοπήσεις· τα αντικείμενα παραμένουν στον οισοφάγο όταν υπάρχει στένωση (συγγενής ή επίκτητη), αλλιώς πέφτουν στο στομάχι.
  • Σε εγκαύματα από κατάποση θερμών υγρών ή καυστικών ουσιών (οξέα, αλκάλεα).
  • Σε αυτόματες ρήξεις από ξαφνικούς και δυνατούς εμέτους.
• Κλινική εικόνα: δυσκαταποσία, πόνος, αιματέμεση και πυρετός. Διάγνωση: ακτινογραφία και οισοφαγοσκόπηση. Θεραπεία ανάλογα με την αιτία: τα ξένα σώματα αφαιρούνται με οισοφαγοσκόπηση· χειρουργική σε ενσφήνωση αντικειμένων και σε ρήξη του οισοφάγου.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Τραύματα (αιχμηρά ξένα σώματα, ενδοσκοπήσεις), εγκαύματα (θερμά υγρά, οξέα-αλκάλεα), αυτόματες ρήξεις (έμετοι)· δυσκαταποσία, πόνος, αιματέμεση, πυρετός· ακτινογραφία-οισοφαγοσκόπηση· αφαίρεση ενδοσκοπικά, χειρουργική σε ενσφήνωση-ρήξη.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Καρδιόσπασμος

Ερώτηση: Τι ξέρετε για τον καρδιόσπασμο, την κλινική του εικόνα και τη θεραπεία του;

Απάντηση:

• Ο καρδιόσπασμος (αχαλασία) είναι ειδική διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου που οφείλεται σε νευρομυϊκή ασυνέργεια, με αποτέλεσμα διάταση του οισοφάγου λόγω σπασμού του τελικού τμήματός του. Εμφανίζεται σε κάθε ηλικία (8-80 ετών) (σελ. 153).
• Κλινική εικόνα: δυσφαγία που αρχικά αφορά τα υγρά και αργότερα τα στερεά, οπισθοστερνικό βάρος και έντονος πόνος στο επιγάστριο, αναγωγές και απώλεια βάρους, όχι σπάνια επιπλοκές από τον πνεύμονα. Διάγνωση ακτινολογική· ανάλογα με τη διάμετρο του οισοφάγου τρία στάδια: 1ο έως 4 cm, 2ο έως 6 cm, 3ο πάνω από 6 cm.
• Θεραπεία: σκοπός η ανακούφιση από τα συμπτώματα· η συντηρητική αγωγή δεν αποδίδει, γι' αυτό εφαρμόζονται διαστολές με ειδικούς καθετήρες με μπαλόνια (αέρας ή υγρό, πίεση 150-200 mmHg για μερικά δευτερόλεπτα), που επαναλαμβάνονται μετά από ημέρες — καλά αποτελέσματα στο 70%· επίσης τομή στον επιμήκη μυϊκό χιτώνα του κατώτερου οισοφάγου (μυοτομή).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Νευρομυϊκή ασυνέργεια → σπασμός τελικού τμήματος και διάταση οισοφάγου· δυσφαγία (υγρά → στερεά), οπισθοστερνικό βάρος, επιγαστρικός πόνος, αναγωγές, απώλεια βάρους· ακτινολογικά 3 στάδια (≤4, ≤6, >6 cm)· διαστολές με μπαλόνια 150-200 mmHg (70%) ή μυοτομή.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Εκκολπώματα

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τα εκκολπώματα του οισοφάγου;

Απάντηση:

• Τα εκκολπώματα είναι σακοειδείς διατάσεις του οισοφάγου και διακρίνονται σε (σελ. 154):
  • Εξ έλξεως: αφορούν όλους τους χιτώνες· οφείλονται σε έλξη του οισοφάγου από φλεγμονές λεμφαδένων, νεοπλάσματα ή συμφύσεις· έχουν ευρύ στόμιο και δεν προκαλούν συμπτώματα.
  • Εξ ώσεως: κήλες του βλεννογόνου πάνω από τα φυσικά στενώματα — εκκολπώματα του Zenker, συνήθως στον τραχηλικό οισοφάγο· έχουν μικρό στόμιο, κρατούν υπολείμματα τροφών και προκαλούν δυσφαγία, αναγωγή, σιελόρροια, πόνο, κακοσμία στόματος και συχνά πνευμονίες από εισρόφηση.
• Διάγνωση με ακτινολογική απεικόνιση· θεραπεία χειρουργική εξαίρεση του εκκολπώματος.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σακοειδείς διατάσεις: εξ έλξεως (όλοι οι χιτώνες, ευρύ στόμιο, ασυμπτωματικά) και εξ ώσεως (κήλες βλεννογόνου — Zenker, τραχηλικά, μικρό στόμιο: δυσφαγία, αναγωγή, σιελόρροια, κακοσμία, πνευμονίες εισρόφησης)· ακτινολογική διάγνωση, χειρουργική εξαίρεση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Διαφραγματοκήλη

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τις κήλες του οισοφαγικού τρήματος;

Απάντηση:

• Ο οισοφάγος περνά στην περιτοναϊκή κοιλότητα από το οισοφαγικό τρήμα του διαφράγματος. Η διαφορά πιέσεων μεταξύ κοιλίας (θετική) και θώρακα (αρνητική) προκαλεί μετακίνηση τμήματος του στομάχου στη θωρακική κοιλότητα — διαφραγματοκήλη. Διακρίνονται σε (σελ. 154):
  • Παραοισοφαγικές: τμήμα του θόλου του στομάχου περνά στον θώρακα.
  • Κατ' επολίσθηση: το στομάχι και τμήμα του οισοφάγου εισέρχονται στον θώρακα, με σύγχρονη διάταση του οισοφαγικού τρήματος.
• Κλινική εικόνα: οι περισσότεροι χωρίς ενοχλήματα· πιο κοινό σύμπτωμα το οπισθοστερνικό καύσος (καυστικός πόνος στο 90%), αμέσως μετά το φαγητό, σχετιζόμενο με το μέγεθος του γεύματος και την κατάκλιση. Διάγνωση: ακτινογραφικός έλεγχος (βαριούχο γεύμα), οισοφαγοσκόπηση, μέτρηση pH οισοφάγου και γαστρικής οξύτητας. Θεραπεία: συντηρητική όπως στις οισοφαγίτιδες· σε αποτυχία χειρουργική ανάταξη της κήλης (σελ. 155).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Μετακίνηση τμήματος στομάχου στον θώρακα από τη διαφορά πιέσεων· παραοισοφαγική (θόλος) και κατ' επολίσθηση (στομάχι + οισοφάγος, διάταση τρήματος)· οπισθοστερνικό καύσος 90% μετά το φαγητό· ακτινογραφία, οισοφαγοσκόπηση, pH· συντηρητική, αλλιώς χειρουργική ανάταξη.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Κιρσοί οισοφάγου

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τους κιρσούς του οισοφάγου;

Απάντηση:

• Κιρσοί του οισοφάγου ονομάζονται η διάταση του υποβλεννογόνιου φλεβικού πλέγματος του κάτω τριτημορίου του οισοφάγου, που δημιουργείται από παρεμπόδιση της φλεβικής κυκλοφορίας στο σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας: κώλυμα στην πυλαία φλέβα (συνένωση των φλεβών στομάχου, παγκρέατος, σπληνός, εντέρου) λόγω κίρρωσης του ήπατος, νεοπλάσματος κ.λπ. → στάση αίματος → ανάπτυξη παράπλευρων δικτύων που διευρύνονται κιρσοειδώς. Όταν η πίεση αυξηθεί, οι φλέβες σπάνε → μεγάλες αιμορραγίες στον οισοφάγο, το στομάχι, το έντερο ή τον πρωκτό (αιμορροΐδες) (σελ. 155-156).
• Κλινική εικόνα: διόγκωση του ήπατος (στάση), διαταραχές ηπατικής λειτουργίας, αύξηση τρανσαμινασών, ελάττωση λευκωμάτων, χαμηλή προθρομβίνη, μεγάλη αιμορραγία με αιματέμεση ή μέλαινα. Διάγνωση: κλινική εικόνα, οισοφαγογραφία, οισοφαγοσκόπηση. Θεραπεία: αρχικά συντηρητική — υγρά, αίμα, ηλεκτρολύτες, αιμοστατικός καθετήρας τριών αυλών Sengstaken-Blakemore, οισοφαγοσκόπηση με έγχυση σκληρυντικών ουσιών· μετά χειρουργικές επεμβάσεις, που όμως δεν αποκαθιστούν την πυλαία υπέρταση (την αρχική νόσο).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Διάταση υποβλεννογόνιων φλεβών κάτω τριτημορίου από πυλαία υπέρταση (κίρρωση, νεόπλασμα) → παράπλευρα δίκτυα → ρήξη-μεγάλη αιμορραγία· διόγκωση ήπατος, τρανσαμινάσες, χαμηλά λευκώματα-προθρομβίνη, αιματέμεση-μέλαινα· οισοφαγογραφία-σκόπηση· συντηρητικά (υγρά-αίμα, Sengstaken-Blakemore, σκληρυντικά), μετά χειρουργική.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 8 — Νεοπλάσματα — παράγοντες

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τα νεοπλάσματα του οισοφάγου; Αναφέρατε τους παράγοντες που ενοχοποιούνται.

Απάντηση:

• Τα νεοπλάσματα του οισοφάγου διακρίνονται σε καλοήθη και κακοήθη (σελ. 156-157):
  • Καλοήθεις όγκοι: σπάνιοι, βραδείας εξέλιξης, συμπτώματα κατά την εντόπιση· συχνότερα τα λειομυώματα (80%), επίσης θηλώματα, πολύποδες, ινώματα· θεραπεία χειρουργική, συνήθως απλή.
  • Κακοήθεις — ο καρκίνος του οισοφάγου: εντοπίζεται συχνότερα στη μεσότητα (50%)· μορφές ανθοκραμβοειδής, ελκωτική, διηθητική· χαμηλή συχνότητα στην Ευρώπη, συχνότερος στη νότια Αφρική, άνδρες:γυναίκες 8:1.
• Παράγοντες που ενοχοποιούνται: γενετικοί, οισοφαγίτιδες, διαφραγματοκήλες, έγκαυμα οισοφάγου, κάπνισμα, υπερβολική λήψη οινοπνεύματος, κακή διατροφή και καρκινογόνες ουσίες.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Καλοήθη σπάνια (λειομυώματα 80%, θηλώματα, πολύποδες, ινώματα — χειρουργική)· καρκίνος: μεσότητα 50%, ανθοκραμβοειδής-ελκωτική-διηθητική, άνδρες 8:1· παράγοντες: γενετικοί, οισοφαγίτιδες, διαφραγματοκήλες, έγκαυμα, κάπνισμα, αλκοόλ, κακή διατροφή, καρκινογόνες ουσίες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 9 — Όγκοι — εικόνα, διάγνωση, θεραπεία

Ερώτηση: Ποια είναι η κλινική εικόνα, η διάγνωση και η θεραπεία των όγκων του οισοφάγου;

Απάντηση:

• Κλινική εικόνα του καρκίνου του οισοφάγου: δυσκαταποσία, οπισθοστερνικό αίσθημα πλήρωσης, τάση προς έμετο, δυσφαγία, αναιμία (σε μεγάλες ηλικίες), ανορεξία, απώλεια βάρους. Χαρακτηριστικό σημείο του οισοφαγικού πόνου είναι η εμφάνισή του κατά την κατάποση, ενώ σε προχωρημένο στάδιο βράγχος φωνής (σελ. 157).
• Διάγνωση: απλή ακτινογραφία θώρακος, ακτινογραφία μετά βαριούχο γεύμα, αξονική τομογραφία, οισοφαγοσκόπηση, βρογχοσκόπηση, βιοψία λεμφαδένων, κυτταρολογική εξέταση. Θεραπεία: χειρουργική, συνοδευόμενη από ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία και ακτίνες Laser. (Οι καλοήθεις όγκοι δίνουν συμπτώματα κατά την εντόπιση και αφαιρούνται χειρουργικά με απλή επέμβαση.)

Σύνοψη: (ενδεικτική) Δυσκαταποσία, οπισθοστερνική πλήρωση, τάση εμέτου, δυσφαγία, αναιμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, πόνος κατά την κατάποση, βράγχος· διάγνωση: α/α θώρακος, βαριούχο γεύμα, αξονική, οισοφαγοσκόπηση, βρογχοσκόπηση, βιοψία, κυτταρολογική· θεραπεία χειρουργική + ακτινο-χημειοθεραπεία-Laser.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 10 — Φλεγμονές

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τις φλεγμονές του οισοφάγου;

Απάντηση:

• Οξεία οισοφαγίτιδα: αποτέλεσμα κατάποσης καυστικών ουσιών, αλλά και λοιμωδών αιτίων, κατάποσης αιχμηρών αντικειμένων ή παλινδρόμησης γαστρικού περιεχομένου. Συμπτώματα: οπισθοστερνικό άλγος, δυσκαταποσία, πυρετός. Η οισοφαγοσκόπηση αποφεύγεται ή γίνεται προσεκτικά όταν υπάρχει ξένο σώμα· στο οξύ στάδιο αποφεύγεται η σίτιση από το στόμα, γιατί υπάρχει κίνδυνος διάτρησης. Διάγνωση: ακτινολογικός έλεγχος και μανομετρία. Θεραπεία: διαιτητικά μέσα και φαρμακευτική αγωγή· χειρουργική (διαστολές) μετά την αποδρομή της νόσου (σελ. 157-158).
• Χρόνιες οισοφαγίτιδες: φλεγμονές που συνοδεύουν τη στάση των τροφών μέσα στον οισοφάγο, η οποία οφείλεται σε ουλώδεις επεξεργασίες, νεοπλασίες, σπασμούς (καρδιόσπασμο). Θεραπεία: παράκαμψη του κωλύματος, αναστόμωση του οισοφάγου με το στομάχι ή άλλες τεχνικές.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Οξεία: καυστικά, λοιμώξεις, αιχμηρά, παλινδρόμηση → οπισθοστερνικό άλγος, δυσκαταποσία, πυρετός· όχι σίτιση από το στόμα (διάτρηση), μανομετρία, δίαιτα-φάρμακα, διαστολές μετά. Χρόνιες: από στάση τροφών (ουλές, νεοπλασίες, καρδιόσπασμος) → παράκαμψη κωλύματος, αναστόμωση.

Κριτήρια αξιολόγησης: