Λύσεις — Κεφάλαιο 6 (Ερωτήσεις σελ. 77) – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 6 (Ερωτήσεις σελ. 77)

Απαντήσεις στις 11 ερωτήσεις του κεφαλαίου 6.

Ερώτηση 1 — Ορισμός — αιτίες

Ερώτηση: Τι είναι αιμορραγία και ποιες είναι οι συνηθισμένες αιτίες που την προκαλούν;

Απάντηση:

• Αιμορραγία καλείται η έξοδος αίματος από τα αγγεία — αρτηρίες, φλέβες, τριχοειδή — όπου αυτό κυκλοφορεί φυσιολογικά. Είναι το πιο συχνό σύμβαμα με το οποίο έρχεται σε επαφή ο χειρουργός· η απώλεια αίματος απειλεί την οικονομία και την επιβίωση του οργανισμού, ο οποίος κινητοποιεί μηχανισμούς επίσχεσης που συχνά δεν επαρκούν (σελ. 69).
• Οι συνηθέστερες αιτίες είναι οι τραυματικές κακώσεις ενός αγγείου, που μπορεί να οφείλονται σε κάκωση ή σε ιατρογενή εγχειρητική διαδικασία. Γενικότερα η αιμορραγία μπορεί να είναι αυτόματη, τραυματική, επιπλοκή μιας γενικότερης νόσου ή επιπλοκή θεραπείας με φάρμακα (αντιπηκτικά) (σελ. 70).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Έξοδος αίματος από αρτηρίες-φλέβες-τριχοειδή· συνηθέστερες αιτίες οι τραυματικές κακώσεις αγγείου (κάκωση ή ιατρογενής-εγχειρητική)· επίσης αυτόματη, επιπλοκή νόσου ή αντιπηκτικών.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Ένταση

Ερώτηση: Από τι εξαρτάται η ένταση της αιμορραγίας;

Απάντηση:

• Η ένταση της αιμορραγίας εξαρτάται (σελ. 69):
  • από τη διάμετρο του αγγείου και το είδος του (αρτηρία, φλέβα, τριχοειδές),
  • από την πίεση και την ταχύτητα ροής του αίματος μέσα σε αυτό,
  • από τη φυσική κατάσταση του αγγείου και του οργανισμού (π.χ. διαταραχές πήξης, αντιπηκτικά).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Από τη διάμετρο και το είδος του αγγείου, την πίεση-ταχύτητα ροής του αίματος και τη φυσική κατάσταση αγγείου-οργανισμού.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Διάκριση αιμορραγιών

Ερώτηση: Πώς διακρίνονται οι αιμορραγίες;

Απάντηση:

• Ανάλογα με το είδος του αγγείου που αιμορραγεί (σελ. 69):
  • Αρτηριακές: αίμα άλικο κόκκινο, καθαρό, σφύζει και πετάγεται μακριά.
  • Φλεβικές: αίμα βαθύ κόκκινο προς το μωβ, με συνεχή ροή.
  • Τριχοειδικές: αίμα με μορφή σταγόνων που επικάθονται στο δέρμα.
• Επίσης οι αιμορραγίες διακρίνονται σε εσωτερικές ή εξωτερικές (οι εσωτερικές σε εκχυμώσεις, μώλωπες, αιματώματα), και ανάλογα με την προέλευση σε αυτόματες, τραυματικές, επιπλοκή νόσου, επιπλοκή φαρμάκων (σελ. 70).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Κατά το αγγείο: αρτηριακές (άλικο, σφύζον), φλεβικές (σκούρο, συνεχής ροή), τριχοειδικές (σταγόνες)· εσωτερικές-εξωτερικές· αυτόματες, τραυματικές, επιπλοκή νόσου ή φαρμάκων.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Εσωτερικές αιμορραγίες

Ερώτηση: Σε τι διακρίνονται οι εσωτερικές αιμορραγίες;

Απάντηση:

• Οι εσωτερικές αιμορραγίες διακρίνονται σε (σελ. 70):
  • Εκχυμώσεις: διάχυση αίματος ανάμεσα στις στιβάδες του δέρματος.
  • Μώλωπες: διάχυση αίματος ανάμεσα στους ιστούς κάτω από το δέρμα.
  • Αιματώματα: συλλογές αίματος στους ιστούς ή σε προϋπάρχουσα κοιλότητα του οργανισμού (παίρνουν το όνομά της: αιμοθώρακας, αίμαρθρο, αιματοκύστη)· λειτουργούν πιεστικά και διακόπτουν την κυκλοφορία.
• Οι εσωτερικές αιμορραγίες μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα βαριών κακώσεων και ρήξεων εσωτερικών οργάνων ή άλλων παθολογικών καταστάσεων.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σε εκχυμώσεις (στιβάδες δέρματος), μώλωπες (ιστοί κάτω από το δέρμα) και αιματώματα (συλλογές σε ιστούς ή κοιλότητες — αιμοθώρακας, αίμαρθρο)· επίσης από ρήξεις οργάνων.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Εκχύμωση, μώλωπας, αιμάτωμα

Ερώτηση: Τι είναι εκχύμωση, τι μώλωπας και τι αιμάτωμα;

Απάντηση:

• • Εκχύμωση: προκαλείται από διάχυση αίματος ανάμεσα στις στιβάδες του δέρματος (επιφανειακή κηλίδα).
  • Μώλωπας: προκαλείται από διάχυση του αίματος ανάμεσα στους ιστούς κάτω από το δέρμα (βαθύτερα, μελανιά).
  • Αιμάτωμα: συλλογή αίματος στους ιστούς ή σε προϋπάρχουσα κοιλότητα του οργανισμού — οπότε παίρνει το όνομα της κοιλότητας (αιμοθώρακας, αίμαρθρο, αιματοκύστη). Τα αιματώματα λειτουργούν πιεστικά και διακόπτουν την κυκλοφορία (σελ. 70).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Εκχύμωση: αίμα ανάμεσα στις στιβάδες του δέρματος· μώλωπας: αίμα στους ιστούς κάτω από το δέρμα· αιμάτωμα: συλλογή αίματος σε ιστούς ή κοιλότητα (αιμοθώρακας, αίμαρθρο), με πιεστική δράση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Συμπτώματα

Ερώτηση: Ποια είναι τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν μια αιμορραγία;

Απάντηση:

• Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το μέγεθος: μικρές απώλειες δεν έχουν σοβαρή επίπτωση· στις μεγάλες (τραυματισμός μηριαίας, καρωτίδας) τα συμπτώματα είναι οξέα και μπορεί να επέλθει θάνατος σε λίγα λεπτά. Τα συμπτώματα αιμορραγίας που επηρεάζει τον όγκο του αίματος μέσα στα αγγεία (σελ. 70-71):

• • Πτώση της αρτηριακής πίεσης, που μπορεί να φτάσει μέχρι το αιμορραγικό ή ολιγαιμικό shock
  • Ταχυσφυγμία
  • Ψυχρά άκρα
  • Θόλωση διανοίας
  • Ωχρότητα του δέρματος
  • Ψυχροί ιδρώτες
  • Εξάλειψη του περιφερειακού σφυγμού

  Στις εσωτερικές αιμορραγίες μπορεί να προστεθούν συμπτώματα από την πίεση των αιματωμάτων στα όργανα — π.χ. εγκεφαλική αιμορραγία με νευρολογικά συμπτώματα (ημιπληγία).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Πτώση αρτηριακής πίεσης (έως ολιγαιμικό shock), ταχυσφυγμία, ψυχρά άκρα, θόλωση διανοίας, ωχρότητα, ψυχροί ιδρώτες, εξάλειψη περιφερικού σφυγμού· στις εσωτερικές και πιεστικά συμπτώματα (ημιπληγία).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Αιμολυτικές αντιδράσεις

Ερώτηση: Ποιες είναι οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις από τη μετάγγιση αίματος που οφείλονται σε ασυμβατότητα (αιμολυτικές αντιδράσεις);

Απάντηση:

• Στις αιμολυτικές αντιδράσεις τα ερυθρά αιμοσφαίρια του δότη καταστρέφονται πρόωρα από την αντίδραση με τα αντισώματα του ασθενή. Η άμεση καταστροφή είναι η πιο επικίνδυνη αντίδραση και μπορεί να επιφέρει τον θάνατο· συμβαίνει πολύ σπάνια και οφείλεται συνήθως σε λάθος ταυτότητας του ασθενούς (ετικέτες δειγμάτων, έλεγχος πριν τη μετάγγιση) και όχι σε λάθος της διασταύρωσης — γι' αυτό η διαδικασία απαιτεί σχολαστικότητα (σελ. 73).
• Κλινική εικόνα: άμεση λύση του 50% των μεταγγισθέντων ερυθρών· σε λιγότερο από μία ώρα ο ασθενής παραπονείται για αίσθημα καύσους στη φλέβα, οσφυαλγία, κεφαλαλγία, αίσθημα πίεσης στο στήθος· επίσης ερυθρότητα προσώπου, πυρετός, ρίγος, ταχυκαρδία, υπόταση, αιμορραγικές εκδηλώσεις, shock. Αν η ενδαγγειακή καταστροφή είναι μεγάλη → αιμοσφαιρινουρία και οξεία νεφρική ανεπάρκεια με ολιγουρία-ανουρία. Ελαφρότερη μορφή όταν μεταγγιστούν αιμολυμένα ερυθρά από κακή συντήρηση (υπερθέρμανση, χαμηλή θερμοκρασία) ή σύγχρονη χορήγηση γλυκόζης 5%.
• Αντιμετώπιση: άμεση διακοπή της μετάγγισης· έλεγχος αίματος για αιμοσφαιρίνη, χολερυθρίνη, αιμοπετάλια, χρόνο προθρομβίνης· επανάληψη του ελέγχου συμβατότητας (διασταύρωση)· επιστροφή όλων των ασκών στην αιμοδοσία· συλλογή, μέτρηση και έλεγχος όλων των ούρων για αιμοσφαιρίνη.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Καταστροφή των ερυθρών του δότη από αντισώματα του ασθενή (συνήθως λάθος ταυτότητας): λύση 50% ερυθρών, καύσος φλέβας, οσφυαλγία, κεφαλαλγία, πίεση στο στήθος, ερυθρότητα, πυρετός-ρίγος, ταχυκαρδία, υπόταση, αιμορραγίες, shock, αιμοσφαιρινουρία-νεφρική ανεπάρκεια· διακοπή, εργαστηριακός έλεγχος, επανάληψη διασταύρωσης, επιστροφή ασκών, έλεγχος ούρων.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 8 — Όψιμες αιμολυτικές

Ερώτηση: Ποιες είναι οι όψιμες αιμολυτικές αντιδράσεις από τη μετάγγιση αίματος;

Απάντηση:

• Οι όψιμες αιμολυτικές αντιδράσεις συμβαίνουν σε ασθενείς που έχουν ευαισθητοποιηθεί σε αντιγόνα των ερυθρών αιμοσφαιρίων από προηγούμενη μετάγγιση ή εγκυμοσύνη. Τα αντιγόνα του μεταγγιζόμενου αίματος προκαλούν έντονη αναμνηστική ανοσολογική απάντηση, παράγεται αυξημένος αριθμός αντισωμάτων και προκαλείται αιμόλυση των μεταγγισθέντων ερυθρών (σελ. 73-74).
• Η μέγιστη αντίδραση εμφανίζεται 7 έως 10 ημέρες μετά τη μετάγγιση — ο ασθενής μπορεί να έχει ήδη βγει από το νοσοκομείο. Συμπτώματα: πυρετός, αναιμία, αύξηση της χολερυθρίνης. Πρόληψη: σε επανειλημμένες μεταγγίσεις τα δείγματα ορού για τον έλεγχο συμβατότητας πρέπει να είναι πρόσφατα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σε ευαισθητοποιημένους (προηγούμενη μετάγγιση-εγκυμοσύνη): αναμνηστική παραγωγή αντισωμάτων → αιμόλυση, μέγιστη 7-10 ημέρες μετά· πυρετός, αναιμία, αύξηση χολερυθρίνης· πρόληψη με πρόσφατα δείγματα ορού.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 9 — Πυρετικές αντιδράσεις

Ερώτηση: Πού οφείλονται οι πυρετικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση αίματος;

Απάντηση:

• Οι πυρετικές αντιδράσεις ανήκουν στις αντιδράσεις που οφείλονται σε αντισώματα έναντι των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων του αίματος: αντισώματα που έχουν δημιουργηθεί από προηγούμενες μεταγγίσεις ή εγκυμοσύνες απέναντι σε ειδικά αντιγόνα των λευκών αιμοσφαιρίων και σπανιότερα των αιμοπεταλίων (σελ. 74).
• Αρχίζουν 30 έως 90 λεπτά από την έναρξη της μετάγγισης και μπορεί να συνοδεύονται από αίσθημα ψύχους, κεφαλαλγία και ρίγος. Αντιμετώπιση: επιβράδυνση του ρυθμού μετάγγισης και αντιπυρετικά· σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. απλαστική αναιμία πριν από μεταμόσχευση μυελού) δίνεται αίμα από το οποίο έχουν αφαιρεθεί τα λευκά αιμοσφαίρια.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σε αντισώματα (από προηγούμενες μεταγγίσεις-εγκυμοσύνες) έναντι αντιγόνων των λευκών αιμοσφαιρίων, σπανιότερα αιμοπεταλίων· 30-90΄ μετά την έναρξη, ψύχος-κεφαλαλγία-ρίγος· επιβράδυνση, αντιπυρετικά, αίμα χωρίς λευκά.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 10 — Λοιμογόνοι παράγοντες

Ερώτηση: Ποιοι λοιμογόνοι παράγοντες μπορούν να μεταδοθούν με τη μετάγγιση αίματος;

Απάντηση:

• Οι λοιμογόνοι παράγοντες που μπορεί να μεταδοθούν με το αίμα (σελ. 75):
• • Ηπατίτιδα, κυρίως B και C.
  • Σύφιλη.
  • Ελονοσία: αναβάλλεται η αιμοληψία για 3-6 μήνες από δότες που επισκέφθηκαν ενδημικές χώρες, ή χρησιμοποιείται μόνο το πλάσμα.
  • Κυτταρομεγαλοϊός (CMV): έλεγχος του αίματος που δίνεται σε νεογνά < 1500 g, μεταμοσχευθέντες, έγκυες (προστασία εμβρύου) και ανοσοκατασταλμένους.
  • HIV λοίμωξη (AIDS): μεταδιδόταν κυρίως με παράγωγα από πολλούς δότες συγχρόνως· σήμερα, με τις νέες τεχνικές ελέγχου, η μετάδοση ηπατίτιδας-σύφιλης-HIV είναι εξαιρετικά σπάνια και αφορά μόνο πρόσφατες λοιμώξεις χωρίς ανιχνεύσιμα αντισώματα.
• Επίσης, σπάνια αλλά επικίνδυνα, βακτήρια στο μεταγγιζόμενο αίμα (υψηλός πυρετός, αιμορραγικά φαινόμενα, shock) — γι' αυτό οι ασκοί μένουν στα ψυγεία της αιμοδοσίας και παραλαμβάνονται λίγο πριν τη μετάγγιση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ηπατίτιδα B και C, σύφιλη, ελονοσία, κυτταρομεγαλοϊός (CMV), HIV (σήμερα εξαιρετικά σπάνια χάρη στον έλεγχο)· επίσης βακτήρια από κακή συντήρηση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 11 — Παράγωγα αίματος

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τα παράγωγα του αίματος;

Απάντηση:

• Η μετάγγιση γίνεται για να υποκαταστήσει κάποιο στοιχείο που λείπει από τον ασθενή, γι' αυτό ο γιατρός αποφασίζει προσεκτικά αν χρειάζεται μετάγγιση και ποιο παράγωγο. Με τη μετάγγιση χορηγούμε ολικό αίμα ή τα στοιχεία του — παράγωγα αίματος (σελ. 75-76):
• • Ολικό αίμα: μια μονάδα = 450 ml.
  • Συμπυκνωμένα ερυθρά: χρησιμοποιούνται συχνότερα, με διάφορα πλεονεκτήματα.
  • Ερυθρά φτωχά σε λευκά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια.
  • Πλυμένα ερυθρά.
  • Νεοκύτταρα: νεαρά ερυθρά που ζουν περισσότερο στον δέκτη — για πολυμεταγγιζόμενους.
  • Πρόσφατα κατεψυγμένο πλάσμα: σε έλλειψη παραγόντων πήξης ή βαριά ηπατική ανεπάρκεια.
  • Πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια και συμπυκνωμένα αιμοπετάλια: χορηγούνται χωρίς έλεγχο συμβατότητας, αλλά από την ίδια ομάδα αίματος.
  • Αντιαιμορροφιλικός παράγοντας.
• Η μετάγγιση είναι σημαντικό θεραπευτικό μέσο, αλλά το αίμα είναι αγαθό σε ανεπάρκεια (μόνη πηγή ο άνθρωπος) και περικλείει κινδύνους → χρήση μόνο σε απόλυτη ανάγκη, με αυστηρά κριτήρια, και προτίμηση εναλλακτικών μέσων (αυτομετάγγιση).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ολικό αίμα (450 ml), συμπυκνωμένα ερυθρά (συχνότερα), ερυθρά φτωχά σε λευκά-αιμοπετάλια, πλυμένα ερυθρά, νεοκύτταρα, πρόσφατα κατεψυγμένο πλάσμα, πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια-συμπυκνωμένα αιμοπετάλια (ίδια ομάδα, χωρίς διασταύρωση), αντιαιμορροφιλικός παράγοντας· μόνο σε απόλυτη ανάγκη, αυτομετάγγιση.

Κριτήρια αξιολόγησης: