Λύσεις — Κεφάλαιο 16 (Ερωτήσεις σελ. 175) – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 16 (Ερωτήσεις σελ. 175)

Απαντήσεις στις 12 ερωτήσεις του κεφαλαίου 16.

Ερώτηση 1 — Μέρη στομάχου

Ερώτηση: Σε ποια μέρη διακρίνεται ανατομικά ο στόμαχος;

Απάντηση:

• Ο στόμαχος — το πιο διατεταμένο τμήμα του πεπτικού, μεταξύ οισοφάγου και δωδεκαδακτύλου, σε σχήμα αχλαδιού, μήκους 25-30 cm και χωρητικότητας ≈ 1.500 cc — ενώνεται με τον οισοφάγο με το καρδιακό στόμιο (γαστροοισοφαγική συμβολή) και με το δωδεκαδάκτυλο με το πυλωρικό στόμιο. Ανατομικά διακρίνεται σε (σελ. 161): καρδιακή μοίρα, θόλο, σώμα, πυλωρικό άντρο, και το μείζον και το έλασσον τόξο (κατά μήκος τους αναπτύσσονται τα αγγεία αίματος και λέμφου).
• Έχει δύο επιφάνειες (πρόσθια, οπίσθια) και τρεις χιτώνες (ορογόνο, ορομυϊκό, βλεννογόνο με πτυχές και αδένες)· αγγείωση από τέσσερις αρτηριακούς κλάδους, φλέβες προς την πυλαία, νεύρωση από το πνευμονογαστρικό (σελ. 162).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Καρδιακή μοίρα, θόλος, σώμα, πυλωρικό άντρο, μείζον και έλασσον τόξο (καρδιακό-πυλωρικό στόμιο)· 2 επιφάνειες, 3 χιτώνες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Γαστρικό υγρό — φάσεις

Ερώτηση: Τι περιέχει το γαστρικό υγρό και σε ποιες φάσεις χωρίζεται η γαστρική έκκριση;

Απάντηση:

• Το γαστρικό υγρό είναι μείγμα ανόργανων και οργανικών ουσιών: περιέχει βλέννα, πεψίνη, ενδογενή παράγοντα (βλεννοπρωτεΐνη που προστατεύει τη βιταμίνη B12), αντιγόνα των ομάδων αίματος (υδατοδιαλυτές γλυκοπρωτεΐνες)· ανόργανα συστατικά: υδρογόνο, χλώριο, νάτριο, κάλιο και υδροχλωρικό οξύ, που παράγεται από τα τοιχωματικά κύτταρα (σελ. 162).
• Η γαστρική έκκριση έχει δύο περιόδους — βασική (χωρίς ερεθίσματα) και μετά από διέγερση — και χωρίζεται σε τρεις φάσεις: κεφαλική (ερέθισμα από τη θέα και την οσμή), γαστρική (με τη δράση της γαστρίνης) και εντερική. Ο στόμαχος έχει 4 ζώνες έκκρισης (θόλος μικτή, σώμα όξινη, πυλωρικό άντρο και πυλωρός αλκαλική)· η τροφή παραμένει 1-6 ώρες και γίνεται χυλός.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Βλέννα, πεψίνη, ενδογενής παράγοντας (B12), αντιγόνα ομάδων αίματος, H-Cl-Na-K, υδροχλωρικό οξύ· φάσεις: κεφαλική (θέα-οσμή), γαστρική (γαστρίνη), εντερική.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Δωδεκαδάκτυλο

Ερώτηση: Περιγράψτε ανατομικά το δωδεκαδάκτυλο.

Απάντηση:

• Το δωδεκαδάκτυλο αποτελεί το αρχικό τμήμα του λεπτού εντέρου. Έχει μήκος 25 cm και σε αυτό εκβάλλουν οι εκφορητικοί πόροι του παγκρέατος και του ήπατος, που μεταφέρουν τα παγκρεατικά ένζυμα και τη χολή, σχηματίζοντας συνήθως το φύμα του Vater (σελ. 163).
• Φέρεται με μορφή αγκύλης γύρω από την κεφαλή του παγκρέατος και στη μεγαλύτερη διαδρομή του βρίσκεται πίσω από το περιτόναιο και είναι ακίνητο (σε αντίθεση με το υπόλοιπο, πολύ κινητό λεπτό έντερο). Ενώνεται με τον στόμαχο μέσω του πυλωρικού στομίου· στην πρώτη μοίρα του (βολβός) εντοπίζεται το δωδεκαδακτυλικό έλκος.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αρχικό τμήμα λεπτού εντέρου, 25 cm, εκβολή πόρων παγκρέατος-ήπατος (φύμα Vater), αγκύλη γύρω από την κεφαλή του παγκρέατος, οπισθοπεριτοναϊκό και ακίνητο.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Ξένα σώματα

Ερώτηση: Τι θα συμβεί μετά από την κατάποση ενός αντικειμένου;

Απάντηση:

• Ξένα σώματα (παιχνίδια, κουμπιά, νομίσματα, καρφιά, βελόνες, κουτάλια, υφάσματα, τρίχες) εισέρχονται στο στομάχι με κατάποση — από μικρά παιδιά, άτομα με ψυχικές διαταραχές, κακές επαγγελματικές συνήθειες, κρατούμενους, αυτόχειρες· όσα κάνουν μάζα ονομάζονται πιλήματα (σελ. 163).
• Τα μικρά αντικείμενα περνούν από τον πεπτικό σωλήνα και αποβάλλονται με τα κόπρανα μετά από λίγες ημέρες. Τα μεγαλύτερα μπορεί να σφηνωθούν και να τραυματίσουν, δημιουργώντας συμπτώματα περιτονίτιδας, οπότε απαιτείται άμεση αφαίρεση με το γαστροσκόπιο και, αν δεν είναι δυνατό, με εγχείρηση. (Στον οισοφάγο τα αντικείμενα παραμένουν όταν υπάρχει στένωση, αλλιώς πέφτουν στο στομάχι.)

Σύνοψη: (ενδεικτική) Τα μικρά περνούν και αποβάλλονται με τα κόπρανα σε λίγες ημέρες· τα μεγάλα σφηνώνονται-τραυματίζουν (περιτονίτιδα) → άμεση αφαίρεση με γαστροσκόπιο ή εγχείρηση· μάζες = πιλήματα.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Εντόπιση-αίτια έλκους

Ερώτηση: Πού εντοπίζεται το πεπτικό έλκος και με ποια αίτια συνδέεται;

Απάντηση:

• Το πεπτικό έλκος — διάβρωση και εξέλκωση του βλεννογόνου του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου — εντοπίζεται στο στομάχι (γαστρικό — έλασσον και μείζον τόξο, θόλος), στο δωδεκαδάκτυλο (έλκος βολβού δωδεκαδακτύλου) και στον πυλωρό (έλκος πυλωρού). Παρατηρείται σε κάθε ηλικία, κυρίως 30-40 ετών (4η δεκαετία το δωδεκαδακτυλικό, 5η το γαστρικό) (σελ. 163).
• Συνδέεται με το κάπνισμα, τις χρόνιες φλεγμονές, τις συγκινησιακές καταστάσεις και το Helicobacter pylori. Το δωδεκαδακτυλικό αποτελεί το 80% των περιπτώσεων (σχέση με ομάδα αίματος 0) και το γαστρικό το 20% (ομάδα A, έλκος ελάσσονος τόξου)· στο γαστρικό ενοχοποιούνται και η παλινδρόμηση χολής, η χρόνια γαστρίτιδα, φάρμακα (ασπιρίνη, στεροειδή, ινδομεθακίνη), η γαστρική έκκριση, ο τραυματισμός του βλεννογόνου (σελ. 164).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Στομάχι (γαστρικό — τόξα, θόλος), βολβός δωδεκαδακτύλου (80%), πυλωρός· αίτια: κάπνισμα, χρόνιες φλεγμονές, συγκινησιακές καταστάσεις, Helicobacter pylori (γαστρικό: χολή, γαστρίτιδα, ασπιρίνη-στεροειδή)· ομάδες 0 / A.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Κλινική εικόνα ελκών

Ερώτηση: Ποια είναι η κλινική εικόνα του έλκους του στομάχου και ποια του έλκους του δωδεκαδακτύλου; Περιγράψτε τον πόνο του έλκους του δωδεκαδακτύλου.

Απάντηση:

• Γαστρικό έλκος (σελ. 164): κύριο σύμπτωμα ο πόνος στο επιγάστριο, διαφορετικής έντασης· εμφανίζεται σε διαφορετικά διαστήματα από τη λήψη τροφής, αλλά και με άδειο στομάχι· τα ενοχλήματα δεν υποχωρούν μετά τη λήψη τροφής (όπως στο δωδεκαδακτυλικό) αλλά μετά από αυτόματο ή προκλητό έμετο ή ρέψιμο· επίσης όξινες ερυγές, διαταραχές της όρεξης, έμετοι.
• Δωδεκαδακτυλικό έλκος (σελ. 165): κύριο σύμπτωμα ο πόνος, που πρέπει να εξεταστεί ως προς τη χρονιότητα, την ποιότητα, την περιοδικότητα και τη σχέση του με τη λήψη τροφής — είναι πόνος περιοδικός, με υφέσεις και υποτροπές, που εμφανίζεται με άδειο στομάχι (μεταξύ γευμάτων, νύχτα) και υποχωρεί με τη λήψη τροφής (και αντιόξινων), σε αντίθεση με το γαστρικό. Άλλα συμπτώματα: οπισθοστερνικό καύσος, σιελόρροια, όξινες ερυγές.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Γαστρικό: επιγαστρικός πόνος που δεν υποχωρεί με τροφή αλλά με έμετο/ρέψιμο, όξινες ερυγές, ανορεξία, έμετοι. Δωδεκαδακτυλικό: περιοδικός πόνος με άδειο στομάχι που υποχωρεί με τη λήψη τροφής (χρονιότητα, ποιότητα, περιοδικότητα, σχέση με τροφή), καύσος, σιελόρροια, ερυγές.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Επιπλοκές έλκους

Ερώτηση: Ποιες είναι οι επιπλοκές του πεπτικού έλκους;

Απάντηση:

• Οι επιπλοκές του πεπτικού έλκους (σελ. 164-169): διάτρηση (οξεία → περιτονίτιδα, ή συγκεκαλυμμένη → απόστημα), αιμορραγία (γαστρορραγία — η συχνότερη επιπλοκή: αιματέμεση, μέλαινα) και πυλωρική στένωση (ουλώδης ρίκνωση της πυλωρικής μοίρας ή του δωδεκαδακτύλου → μηχανικό κώλυμα, έμετοι, παφλασμός)· επιπλέον, για τα γαστρικά έλκη, η κακοήθης εξαλλαγή (γι' αυτό η γαστρεκτομή είναι εγχείρηση εκλογής).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Διάτρηση, αιμορραγία (η συχνότερη), πυλωρική στένωση — και κακοήθης εξαλλαγή στα γαστρικά έλκη.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 8 — Θεραπεία έλκους

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τη θεραπεία του έλκους στομάχου και του δωδεκαδακτύλου; Πότε συνιστάται η χειρουργική θεραπεία στο έλκος του δωδεκαδακτύλου;

Απάντηση:

• Γαστρικό έλκος: η αντιμετώπιση είναι βασικά χειρουργική, γιατί μπορεί να κρύβει ελκωτικό καρκίνο. Μετά τη διάγνωση εφαρμόζεται συντηρητική θεραπεία για 1½ μήνα (αποφυγή καπνίσματος-οινοπνευματωδών, ψυχική-σωματική ηρεμία, αναστολείς των H2 υποδοχέων της ισταμίνης, αντιόξινα) και, αν δεν επουλωθεί, εγχείρηση — μετά από θεραπεία έξι εβδομάδων ή σε έλκη που επουλώνονται δύσκολα και υποτροπιάζουν (σελ. 165).
• Δωδεκαδακτυλικό έλκος: χρόνια πάθηση με υφέσεις-υποτροπές (50% επουλώνονται)· θεραπεία συντηρητική: δίαιτα (αποφυγή καφέ, οινοπνεύματος, καπνίσματος, ερεθιστικών τροφών· όχι κενό στομάχι, πολλά μικρά γεύματα, ηρεμία) και τρεις κατηγορίες φαρμάκων — αναστολείς γαστρικής έκκρισης, αντιόξινα, προστατευτικά των βλεννογόνων. Η κυριότερη χειρουργική επέμβαση είναι η βαγοτομή (διατομή των πνευμονογαστρικών) με παραλλαγές (σελ. 166).
• Χειρουργική θεραπεία στο δωδεκαδακτυλικό συνιστάται όταν: δεν αποδίδει η συντηρητική θεραπεία, υπάρχει πυλωρική στένωση, εμφανίζονται επανειλημμένες αιμορραγίες (μετά την τρίτη), δημιουργείται μεγάλη αιμορραγία, ή συντρέχουν κοινωνικοί λόγοι (επαγγέλματα, κάτοικοι νησιών, σπάνιες ομάδες αίματος).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Γαστρικό: συντηρητικά 1½ μήνα (H2-αναστολείς, αντιόξινα, όχι κάπνισμα-αλκοόλ), αλλιώς εγχείρηση — βασικά χειρουργική πάθηση. Δωδεκαδακτυλικό: δίαιτα + αναστολείς έκκρισης, αντιόξινα, προστατευτικά· βαγοτομή όταν: αποτυχία συντηρητικής, πυλωρική στένωση, επανειλημμένες (>3) ή μεγάλη αιμορραγία, κοινωνικοί λόγοι.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 9 — Διάτρηση

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τη θεραπεία της διάτρησης των ελκών; Κλινική εικόνα.

Απάντηση:

• Η διάτρηση είναι επικίνδυνη επιπλοκή όταν υπάρχει διάβρωση όλου του πάχους του τοιχώματος: οξεία (προς την περιτοναϊκή κοιλότητα → περιτονίτιδα) ή συγκεκαλυμμένη (καλύπτεται από παρακείμενα όργανα → απόστημα). Συχνότερη σε άνδρες 45-55 ετών, στα δωδεκαδακτυλικά έλκη (9:1, πρόσθια επιφάνεια 75%)· μια από τις κυριότερες αιτίες θανάτου από έλκος (σελ. 166).
• Κλινική εικόνα: έντονο διαξιφιστικό άλγος, συνήθως τη νύχτα μετά από πλούσιο γεύμα, με σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων (σανιδώδης κοιλία) και shock (ταχυκαρδία, πτώση πίεσης)· ο άρρωστος μένει ακίνητος — κάθε κίνηση επιτείνει τον πόνο. Διάγνωση: κλινική εικόνα, ιστορικό ελκοπάθειας, εργαστηριακός έλεγχος, απλή ακτινογραφία για αέρα κάτω από το διάφραγμα (διαφοροδιάγνωση από έμφραγμα, περιτονίτιδα, παγκρεατίτιδα, χολοκυστίτιδα, πνευμοθώρακα, ρήξη εξωμητρίου) (σελ. 167).
• Θεραπεία: η μόνη ασφαλής αντιμετώπιση είναι η εγχείρηση, αμέσως, σε νοσοκομείο, για αντιμετώπιση της περιτονίτιδας και εξαίρεση του έλκους. Η συντηρητική θεραπεία δεν έχει θέση — μόνο για την άμεση αντιμετώπιση της καλυμμένης διάτρησης.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Διαξιφιστικός πόνος (νύχτα, μετά γεύμα), σανιδώδης κοιλία, shock, ακινησία· αέρας κάτω από το διάφραγμα· θεραπεία: άμεση εγχείρηση (περιτονίτιδα, εξαίρεση έλκους)· συντηρητικά μόνο σε καλυμμένη διάτρηση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 10 — Αιμορραγία έλκους

Ερώτηση: Ποια είναι η θεραπεία της αιμορραγίας του γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους;

Απάντηση:

• Η αιμορραγία είναι η συχνότερη επιπλοκή του έλκους και η συχνότερη αιτία αιμορραγίας του ανώτερου πεπτικού· εκδηλώνεται ως αιματέμεση (καφεοειδείς έμετοι) ή μέλαινα κένωση, με ωχρότητα, ψυχρούς ιδρώτες, λιποθυμική τάση, ταχυσφυγμία, υπόταση, collapsus. Απαιτεί άμεση εισαγωγή στο νοσοκομείο και συνεχή παρακολούθηση· η διάγνωση με ιστορικό-εικόνα και επείγουσα ενδοσκόπηση μετά την ανάταξη από το shock (σελ. 167-168).
• Θεραπεία:
  • Εισαγωγή ρινογαστρικού καθετήρα και παρακολούθηση της αιμορραγίας.
  • Πλύσεις στομάχου με παγωμένο φυσιολογικό ορό.
  • Διατήρηση του όγκου αίματος με μεταγγίσεις.
  • Διατήρηση του ισοζυγίου ύδατος-ηλεκτρολυτών.
  • Φάρμακα αναστολής της γαστρικής έκκρισης (σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη), ηρεμιστικά και αντιόξινα.
  • Ανάπαυση.
  • Σε επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες επιβάλλεται χειρουργική αντιμετώπιση, ανάλογα με την εντόπιση του έλκους.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Εισαγωγή-παρακολούθηση, ρινογαστρικός καθετήρας, πλύσεις με παγωμένο ορό, μεταγγίσεις, ισοζύγιο υγρών-ηλεκτρολυτών, αναστολείς έκκρισης (σιμετιδίνη-ρανιτιδίνη), ηρεμιστικά-αντιόξινα, ανάπαυση· χειρουργική σε επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 11 — Άμεσες επιπλοκές

Ερώτηση: Ποιες είναι οι άμεσες επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας των παθήσεων του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου;

Απάντηση:

• Οι άμεσες επιπλοκές εμφανίζονται τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες (σελ. 171-172):
  • Μετεγχειρητική αιμορραγία: αιματηροί έμετοι ή αίμα από τον ρινογαστρικό καθετήρα, σε ποσότητα που επηρεάζει τη γενική κατάσταση.
  • Οξεία μετεγχειρητική παγκρεατίτιδα: βαρύτατη αλλά σπάνια — τραυματισμός του παγκρέατος.
  • Ίκτερος: επιβάλλεται επανεπέμβαση για αποκατάσταση της ροής της χολής.
  • Διάσπαση του δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος: η συχνότερη και σοβαρότερη — την 4η μετεγχειρητική ημέρα, με άλγος, πυρετό, ταχυσφυγμία, εικόνα shock → άμεση παροχέτευση και επανεπέμβαση.
  • Μετεγχειρητική διάρροια: συχνότερη μετά βαγοτομή, υποχωρεί με φάρμακα.
  • Οξεία μετεγχειρητική διάταση: πάρεση από τη διατομή των πνευμονογαστρικών (λειτουργική απόφραξη) → ρινογαστρική αναρρόφηση, αλλιώς επανεπέμβαση.
  • Δυσφαγία: μετά βαγοτομή, υποχωρεί σε εβδομάδες (σπάνια διαστολές).
  • Εσωτερικές κήλες μετά γαστρικές επεμβάσεις.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Μετεγχειρητική αιμορραγία, οξεία παγκρεατίτιδα, ίκτερος, διάσπαση δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος (4η ημέρα — συχνότερη-σοβαρότερη), διάρροια, οξεία διάταση (πάρεση), δυσφαγία, εσωτερικές κήλες.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 12 — Απώτερες επιπλοκές — Dumping

Ερώτηση: Ποιες είναι οι απώτερες επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου; Περιγράψτε το σύνδρομο Dumping.

Απάντηση:

• Απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές (σελ. 172-173): μετεγχειρητικό πεπτικό έλκος (στη γαστροεντεροαναστόμωση, μετά επεμβάσεις για δωδεκαδακτυλικό έλκος), σύνδρομο Dumping, χολώδεις έμετοι (χωρίς τροφή, 10-45 λεπτά μετά το γεύμα, με διάταση-πόνο επιγαστρίου ή ναυτία), διάρροια (μετά διατομή πνευμονογαστρικού), διαταραχές θρέψης (απώλεια βάρους, στεατόρροια, σιδηροπενική και μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη B12, δυσαπορρόφηση ασβεστίου-σιδήρου-B12), διαφραγματοκήλες, καρκίνος του γαστρικού κολοβώματος.
• Σύνδρομο Dumping: μπορεί να ακολουθήσει οποιαδήποτε επέμβαση που καταργεί τον σφιγκτήρα του πυλωρού· η βαρύτητά του εξαρτάται από το μέγεθος του στομάχου που απέμεινε. Εκδηλώνεται μέχρι και 30 λεπτά μετά το γεύμα με δυσφορία, αδυναμία, ζάλη, ταχυκαρδία, αίσθημα πληρότητας στο επιγάστριο· ο ασθενής αναγκάζεται να κατακλιθεί και τα συμπτώματα διαρκούν 30 λεπτά. Μηχανισμός: ταχεία εκκένωση του γαστρικού περιεχομένου στη νήστιδα → διάταση του εντέρου (βρέθηκε σεροτονίνη στον ορό· ανταγωνιστές της βελτιώνουν τα συμπτώματα). Θεραπεία: δίαιτα πλούσια σε λευκώματα και λίπος, φτωχή σε υδατάνθρακες, αποφυγή υγρών στα γεύματα, πολλά μικρά γεύματα στερεάς τροφής· φάρμακα αντιχολινεργικά και ηρεμιστικά· διορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Απώτερες: μετεγχειρητικό έλκος, Dumping, χολώδεις έμετοι, διάρροια, διαταραχές θρέψης (στεατόρροια, αναιμίες-B12), διαφραγματοκήλες, καρκίνος κολοβώματος. Dumping: μετά κατάργηση πυλωρού, ≤30΄ μετά το γεύμα δυσφορία-αδυναμία-ζάλη-ταχυκαρδία-πληρότητα (ταχεία εκκένωση στη νήστιδα, σεροτονίνη)· δίαιτα λευκώματα-λίπος χωρίς υδατάνθρακες-υγρά, μικρά γεύματα, αντιχολινεργικά, επεμβάσεις.

Κριτήρια αξιολόγησης: