Λύσεις — Κεφάλαιο 20 (Ερωτήσεις σελ. 212) – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 20 (Ερωτήσεις σελ. 212)

Απαντήσεις στις 12 ερωτήσεις του κεφαλαίου 20.

Ερώτηση 1 — Λειτουργίες ήπατος

Ερώτηση: Ποιες είναι οι κυριότερες λειτουργίες του ήπατος;

Απάντηση:

• Το ήπαρ (με το πάγκρεας οι δύο μεγαλύτεροι αδένες του πεπτικού) επιτελεί πολλές λειτουργίες· η σοβαρότερη είναι η συμμετοχή στον μεταβολισμό υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπών. Κυριότερες (σελ. 205):
  • Παραγωγή χολής (αποθήκευση στη χοληδόχο κύστη, διοχέτευση στο δωδεκαδάκτυλο).
  • Μεταβολισμός υδατανθράκων (διατήρηση σταθερής γλυκόζης αίματος).
  • Μεταβολισμός λιπών (παραγωγή χοληστερόλης, φωσφολιπιδίων).
  • Μεταβολισμός πρωτεϊνών (παραγωγή λευκωματινών πλάσματος).
  • Συμβολή στην άμυνα με τα μεγάλα μακροφάγα.
  • Αποθήκευση βιταμινών.
  • Αποθήκευση σιδήρου.
  • Παραγωγή παραγόντων πήξης (ινωδογόνο, προθρομβίνη κ.ά.).
  • Απομάκρυνση και μεταβολισμός φαρμάκων, ορμονών και άλλων ουσιών.
  • Παραγωγή ενζύμων για τις αντιδράσεις του οργανισμού.
• Χαρακτηριστικό: σημεία ηπατικής ανεπάρκειας εμφανίζονται μόνο με βλάβη 60-80% των ηπατικών κυττάρων· οι βιοχημικές εξετάσεις (χολερυθρίνη, γGT, αλκαλική φωσφατάση, τρανσαμινάσες, χρόνος προθρομβίνης) αλλάζουν με καταστροφή ≥ 50% (σελ. 206).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Παραγωγή χολής· μεταβολισμός υδατανθράκων, λιπών, πρωτεϊνών· άμυνα (μακροφάγα)· αποθήκευση βιταμινών-σιδήρου· παράγοντες πήξης· μεταβολισμός φαρμάκων-ορμονών· ένζυμα· ανεπάρκεια με βλάβη 60-80%.

Ερώτηση 2 — Συχνότητα κακώσεων

Ερώτηση: Γιατί είναι το πρώτο όργανο της κοιλιάς σε συχνότητα κακώσεων;

Απάντηση:

• Το ήπαρ είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο στις κακώσεις και μπορεί εύκολα να υποστεί ρήξεις. Οι κακώσεις του είναι συχνές, καθώς το όργανο καταλαμβάνει μεγάλη έκταση μέσα στην κοιλιακή χώρα — από στατιστικές μελέτες είναι το πρώτο όργανο της κοιλιάς σε συχνότητα κακώσεων (σελ. 206).
• Οι κακώσεις διακρίνονται σε ανοικτές (π.χ. από μαχαίρια) και κλειστές (από χτύπημα χωρίς τομή) — οι κλειστές είναι οι πιο συχνές.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Γιατί είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο στις κακώσεις (εύκολα ρήξεις) και καταλαμβάνει μεγάλη έκταση μέσα στην κοιλιακή χώρα· ανοικτές και κλειστές (συχνότερες) κακώσεις.

Ερώτηση 3 — Ρήξη ήπατος

Ερώτηση: Πώς εκδηλώνεται, κλινικά, η ρήξη του ήπατος; Ποια είναι η θεραπεία της;

Απάντηση:

• Κλινική εικόνα: το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι η αιμορραγία, που γρήγορα εξελίσσεται σε αιμορραγικό shock — πτώση της πίεσης, ταχυκαρδία, εφίδρωση, ωχρότητα του δέρματος, βαριά γενική κατάσταση. Σχεδόν ταυτόχρονα εμφανίζεται πόνος στο δεξιό υποχόνδριο (κάτω από το δεξί πλευρικό τόξο), που αντανακλά στον δεξιό ώμο (σελ. 206-207).
• Θεραπεία: κατά κύριο λόγο χειρουργική, με παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, γιατί η αιμορραγία από ρήξη του ήπατος είναι πολύ επικίνδυνη κατάσταση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αιμορραγία → αιμορραγικό shock (υπόταση, ταχυκαρδία, εφίδρωση, ωχρότητα), πόνος δεξιού υποχονδρίου με αντανάκλαση στον δεξιό ώμο· θεραπεία χειρουργική με παρακολούθηση ζωτικών σημείων.

Ερώτηση 4 — Καλοήθη νεοπλάσματα

Ερώτηση: Ποια είναι τα πιο συχνά καλοήθη νεοπλάσματα του ήπατος;

Απάντηση:

• Τα πιο συχνά καλοήθη νεοπλάσματα του ήπατος είναι τα αιμαγγειώματα, τα αμαρτώματα και τα αδενώματα (σελ. 207).
• Ως καλοήθη, μεγαλώνουν πιέζοντας τα γύρω ηπατικά κύτταρα χωρίς να βλάπτουν τη λειτουργία τους· συνήθως είναι ασυμπτωματικά και ανακαλύπτονται τυχαία. Και στις τρεις περιπτώσεις η καλύτερη θεραπεία είναι η χειρουργική αφαίρεσή τους.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αιμαγγειώματα, αμαρτώματα, αδενώματα — ασυμπτωματικά, τυχαίο εύρημα, χειρουργική αφαίρεση.

Ερώτηση 5 — Συχνότερος καρκίνος ήπατος

Ερώτηση: Ποιος καρκίνος είναι πιο συχνός στο ήπαρ;

Απάντηση:

• Ο μεταστατικός καρκίνος του ήπατος είναι περίπου 20 φορές πιο συχνός από τον πρωτοπαθή (που αναπτύσσεται κατευθείαν στο όργανο). Οι πιο συχνές εστίες προέλευσης των μεταστάσεων είναι το πεπτικό, ο μαστός, οι πνεύμονες, η μήτρα και οι ωοθήκες. Συμπτώματα: ήπιος πόνος, απώλεια δυνάμεων, ανορεξία, ίκτερος, δεκατική πυρετική κίνηση· θεραπεία κυρίως χειρουργική (αφαίρεση πρωτοπαθούς και ηπατικών μεταστάσεων) σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία (σελ. 207).
• Ο πρωτοπαθής καρκίνος είναι σπανιότερος· σχετίζεται με την κίρρωση (χρόνια ηπατίτιδα, αλκοολισμός) και την αφλατοξίνη· παρόμοια κλινική εικόνα· χειρουργική θεραπεία όταν ο όγκος είναι ένας και εντοπισμένος (σχετικά καλά αποτελέσματα), ενώ σε πολλές μικρές εστίες χημειοθεραπεία με αμφίβολα αποτελέσματα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ο μεταστατικός (20 φορές συχνότερος από τον πρωτοπαθή) — από πεπτικό, μαστό, πνεύμονες, μήτρα-ωοθήκες· ο πρωτοπαθής σχετίζεται με κίρρωση και αφλατοξίνη.

Ερώτηση 6 — Εχινοκοκκίαση — κύκλος

Ερώτηση: Πώς δημιουργείται η εχινοκοκκίαση στον άνθρωπο;

Απάντηση:

• Υπεύθυνος είναι ο σκώληκας εχινόκοκκος Granulosus. Οι προνύμφες του βρίσκονται στα εντόσθια των προβάτων ή των βοοειδών (ενδιάμεσοι ξενιστές). Ο σκύλος, ο κύριος ξενιστής, μολύνεται τρώγοντας τα εντόσθια αυτά και ο σκώληκας εγκαθίσταται στο λεπτό του έντερο (σελ. 208).
• Ο άνθρωπος, τα πρόβατα και τα βοοειδή μολύνονται από τα ωάρια του σκώληκα, που αποβάλλονται με τα κόπρανα του σκύλου· στον άνθρωπο φτάνουν με λαχανικά που δεν είναι καλά πλυμένα. Από το στομάχι περνά στην κυκλοφορία του αίματος και μπορεί να εγκατασταθεί οπουδήποτε — στο 90% των περιπτώσεων δημιουργεί εχινόκοκκο κύστη στο ήπαρ ή στους πνεύμονες.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Εχινόκοκκος Granulosus: προνύμφες σε εντόσθια προβάτων-βοοειδών → σκύλος (κύριος ξενιστής, σκώληκας στο έντερο) → ωάρια στα κόπρανά του → άνθρωπος με κακοπλυμένα λαχανικά → αίμα → κύστη σε ήπαρ ή πνεύμονες (90%).

Ερώτηση 7 — Εχινοκοκκίαση — εικόνα

Ερώτηση: Ποια είναι η κλινική εικόνα της εχινοκοκκίασης;

Απάντηση:

• Μια εχινόκοκκος κύστη στο ήπαρ μπορεί να υπάρχει για αρκετό καιρό χωρίς να δίνει συμπτώματα. Τα συμπτώματα ξεκινούν όταν μεγαλώσει πολύ ή όταν εμφανιστεί κάποια επιπλοκή. Οι επιπλοκές είναι κυρίως δύο (σελ. 209): ρήξη της κύστης (προς τα χοληφόρα, την περιτοναϊκή κοιλότητα, ή την υπεζωκοτική κοιλότητα και το βρογχικό δέντρο) και διαπύηση της κύστης.
• Θεραπεία: η κύστη αφαιρείται χειρουργικά, γιατί υπάρχει πάντα ο κίνδυνος επιπλοκών και αναφυλακτικής αντίδρασης· κατά την επέμβαση το περιεχόμενο αναρροφάται και η κύστη γεμίζει με φορμόλη, ώστε να εξοντωθούν οι θυγατρικές κύστες και τα έμβρυα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Ασυμπτωματική για καιρό· συμπτώματα όταν μεγαλώσει πολύ ή από επιπλοκές — ρήξη (χοληφόρα, περιτόναιο, υπεζωκότας-βρόγχοι) και διαπύηση· χειρουργική αφαίρεση με αναρρόφηση και φορμόλη.

Ερώτηση 8 — Χολή — χοληδόχος κύστη

Ερώτηση: Ποια είναι η διαφορά χολής και χοληδόχου κύστεως;

Απάντηση:

• Η χολή είναι υγρή ουσία που παράγει το ήπαρ (μία από τις λειτουργίες του) — αποτελείται από νερό, ηλεκτρολύτες, άλατα, χρωστικές, χοληστερόλη κ.ά. (σελ. 209).
• Η χοληδόχος κύστη είναι το όργανο-αποθήκη: η χολή που παράγεται στο ήπαρ μεταφέρεται, αθροίζεται και αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη και από εκεί διοχετεύεται στο δωδεκαδάκτυλο όποτε χρειάζεται (σελ. 205). Δηλαδή η χολή είναι το έκκριμα, η χοληδόχος κύστη ο σάκος που το αποθηκεύει· οι χολόλιθοι συνήθως αθροίζονται μέσα στη χοληδόχο κύστη (σελ. 210).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Η χολή είναι το υγρό έκκριμα του ήπατος (νερό, ηλεκτρολύτες, άλατα, χρωστικές, χοληστερόλη)· η χοληδόχος κύστη είναι το όργανο όπου η χολή αποθηκεύεται και από όπου διοχετεύεται στο δωδεκαδάκτυλο.

Ερώτηση 9 — Σύσταση χολής

Ερώτηση: Ποια είναι η σύσταση της χολής;

Απάντηση:

• Η χολή αποτελείται από νερό, ηλεκτρολύτες, διάφορα άλατα, χρωστικές και διάφορες άλλες ουσίες, όπως η χοληστερόλη (σελ. 209).
• Από τα συστατικά της χολής σχηματίζονται οι χολόλιθοι — χοληστερολικοί (κυρίως χοληστερόλη), χολερυθρινικοί (κυρίως χολερυθρίνη) και μικτοί (χοληστερόλη, χολερυθρίνη, άλατα ασβεστίου — συνήθως πολλοί).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Νερό, ηλεκτρολύτες, άλατα, χρωστικές, χοληστερόλη κ.ά.· από αυτά σχηματίζονται οι χολόλιθοι (χοληστερολικοί, χολερυθρινικοί, μικτοί).

Ερώτηση 10 — Χολολιθίαση — εικόνα

Ερώτηση: Πώς εκδηλώνεται, κλινικά, η χολολιθίαση;

Απάντηση:

• Η χολολιθίαση μπορεί να μη δίνει συμπτώματα για πολλά χρόνια. Όταν δώσει, αυτά είναι πόνος και δυσπεπτικά ενοχλήματα, όπως έμετος (σελ. 210).
• Τα υπόλοιπα συμπτώματα οφείλονται στις επιπλοκές της: χολοκυστίτιδα (οξεία — πόνος, ναυτία, έμετος, πυρετός· χρόνια — δυσπεψία σε ορισμένες τροφές, χόρτα-λιπαρά) και απόφραξη κυστικού ή χοληδόχου πόρου (ίκτερος, παγκρεατίτιδα).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Συχνά ασυμπτωματική για χρόνια· πόνος και δυσπεπτικά ενοχλήματα (έμετος)· λοιπά συμπτώματα από τις επιπλοκές (χολοκυστίτιδα, ίκτερος).

Ερώτηση 11 — Επιπλοκές χολολιθίασης

Ερώτηση: Ποιες είναι οι επιπλοκές της χολολιθίασης;

Απάντηση:

• Οι επιπλοκές της χολολιθίασης (σελ. 210):
  • Χολοκυστίτιδα: φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, οξεία (πόνος, ναυτία, έμετος, πυρετός) ή χρόνια (δυσπεψία, κυρίως σε τροφές όπως χόρτα και λιπαρές ουσίες).
  • Απόφραξη κυστικού ή χοληδόχου πόρου: οι χολόλιθοι συνήθως αθροίζονται στη χοληδόχο κύστη, αλλά μπορεί να εισέλθουν στον κυστικό ή τον χοληδόχο πόρο → σοβαρότερες επιπλοκές, όπως ίκτερος ή ακόμα και παγκρεατίτιδα.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Χολοκυστίτιδα (οξεία: πόνος-ναυτία-έμετος-πυρετός· χρόνια: δυσπεψία σε χόρτα-λιπαρά) και απόφραξη κυστικού-χοληδόχου πόρου (ίκτερος, παγκρεατίτιδα).

Ερώτηση 12 — Θεραπεία χολοκυστίτιδας

Ερώτηση: Ποια είναι η θεραπεία της χολοκυστίτιδας;

Απάντηση:

• Στην οξεία χολοκυστίτιδα η θεραπεία είναι αρχικά συντηρητική, με χορήγηση αντιβίωσης. Όταν περάσει η οξεία φάση, η θεραπεία είναι χειρουργική — όπως και στη χολολιθίαση και τις υπόλοιπες επιπλοκές της (σελ. 210).
• Χολοκυστεκτομή: η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης — θεραπεία εκλογής της χολολιθίασης και των επιπλοκών της· γίνεται με δύο τρόπους: ανοικτή (τομή και διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος) ή λαπαροσκοπική (με τη χρήση λαπαροσκοπίου).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Οξεία: συντηρητική με αντιβίωση· μετά την οξεία φάση χειρουργική — χολοκυστεκτομή (θεραπεία εκλογής), ανοικτή ή λαπαροσκοπική.