Λύσεις — Κεφάλαιο 26 (Ερωτήσεις σελ. 267) – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Γ΄ ΕΠΑΛ

Λύσεις — Κεφάλαιο 26 (Ερωτήσεις σελ. 267)

Απαντήσεις στις 10 ερωτήσεις του κεφαλαίου 26.

Ερώτηση 1 — Διάκριση παθήσεων

Ερώτηση: Πώς διακρίνουμε τις παθήσεις των αγγείων και πώς των αρτηριών;

Απάντηση:

• Τα αγγεία διακρίνονται σε αρτηρίες, φλέβες και λεμφαγγεία· αντίστοιχα τις παθήσεις των αγγείων τις διακρίνουμε σε παθήσεις των αρτηριών, παθήσεις των φλεβών και παθήσεις των λεμφαγγείων (σελ. 255).
• Τις παθήσεις των αρτηριών τις διακρίνουμε σε: παθήσεις αποφρακτικού τύπου (αρτηριοσκλήρυνση, αορτολαγόνιος απόφραξη, Buerger, εμβολή), παθήσεις μη αποφρακτικού τύπου (ανευρύσματα) και λειτουργικές παθήσεις (αγγειόσπασμος, νόσος Raynaud).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Παθήσεις αρτηριών, φλεβών, λεμφαγγείων· οι αρτηριακές: αποφρακτικού τύπου, μη αποφρακτικού τύπου (ανευρύσματα), λειτουργικές.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 2 — Ανεύρυσμα θωρακικής αορτής

Ερώτηση: Ποια είναι τα συμπτώματα του ανευρύσματος της θωρακικής αορτής;

Απάντηση:

• Ανεύρυσμα είναι η μόνιμη, περιγεγραμμένη διάταση αρτηριακού τμήματος (συγγενές-επίκτητο· ατρακτοειδές-σακοειδές-διαχωριστικό, γνήσιο-ψευδές, αρτηριοσκληρωτικό-τραυματικό κ.λπ.). Στο ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής τα υποκειμενικά συμπτώματα είναι αρχικά ήπια· όταν το ανεύρυσμα μεγαλώσει, παρουσιάζονται συμπτώματα από την πίεση των παρακείμενων οργάνων: άλγος, δυσκαταποσία (πίεση οισοφάγου) και βράγχος φωνής (πίεση παλίνδρομου λαρυγγικού) (σελ. 256).
• Διάγνωση: ακτινογραφία θώρακα face και profile. Θεραπεία: χειρουργική — εκτομή του ανευρυσματικού σάκου και αποκατάσταση της συνέχειας του αγγείου με μόσχευμα Teflon ή Dacron· η επέμβαση διαφέρει κατά τη θέση, για την ανιούσα αορτή με εξωσωματική κυκλοφορία.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Αρχικά ήπια· όταν μεγαλώσει, πιεστικά συμπτώματα: άλγος, δυσκαταποσία, βράγχος φωνής· διάγνωση ακτινογραφία F-P· εκτομή σάκου + μόσχευμα Teflon/Dacron (εξωσωματική στην ανιούσα).

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 3 — Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής — διάγνωση

Ερώτηση: Πώς γίνεται η διάγνωση του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής;

Απάντηση:

• Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής είναι ατρακτοειδή, αρχίζουν από την έκφυση των νεφρικών αρτηριών (συχνά και λαγόνια), συχνά ασυμπτωματικά (μέγεθος αυγού έως κεφαλής εμβρύου, περιεχόμενο σαθροί θρόμβοι)· ο ασθενής νιώθει μάζα που σφύζει, πόνο στο επιγάστριο-υπογάστριο, τις βουβωνικές χώρες, την οσφύ — έντονα σε γρήγορη διάταση (σελ. 257).
• Διάγνωση: γίνεται με προσεκτική κλινική εξέταση (σφύζουσα μάζα, ακρόαση), με απλή ακτινογραφία (ασβεστώσεις τοιχώματος), με υπερηχοτομογραφία, με αξονική τομογραφία, με αορτογραφία. Επιπλοκή: ρήξη (σε δύο στάδια, πόνος σαν νεφρικός κωλικός, αίμα στον οπισθοπεριτοναϊκό ή περιτοναϊκό χώρο → επείγουσα επέμβαση με μικρές πιθανότητες). Θεραπεία: αφαίρεση και αποκατάσταση με Dacron· αντενδείξεις βαριές καρδιοπάθειες, καρκίνοι.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Κλινική εξέταση (σφύζουσα μάζα), απλή ακτινογραφία, υπερηχοτομογραφία, αξονική τομογραφία, αορτογραφία· κίνδυνος ρήξης· θεραπεία αφαίρεση + Dacron.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 4 — Διαχωριστικά ανευρύσματα

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τα διαχωριστικά ανευρύσματα της αορτής;

Απάντηση:

• Τα διαχωριστικά ανευρύσματα (διαχωριστικό αιμάτωμα) οφείλονται στον διαχωρισμό των χιτώνων του τοιχώματος της αρτηρίας σε δύο στιβάδες· σχηματίζεται νέος (ψευδής) αυλός που ξεκινά από την ανιούσα αορτή, λίγα εκατοστά πάνω από την αορτική βαλβίδα, και μπορεί να επεκταθεί σε ολόκληρη την αορτή, προκαλώντας στένωση ή απόφραξη των στομίων των αρτηριών που εκφύονται (στεφανιαίες, νεφρικές κ.λπ.) (σελ. 257-258).
• Κλινικά: εισβάλλει αιφνίδια με διαξιφιστικό πόνο στον θώρακα, μπροστά ή πίσω ανάμεσα στις ωμοπλάτες, που μπορεί να συνεχίζεται για μέρες ακολουθώντας την επέκταση· συχνότερο εύρημα η υπέρταση· ρήξη στο περικάρδιο → αιφνίδιος θάνατος. Πρόγνωση βαριά: αν ο ασθενής επιζήσει μετά τις 15 ημέρες (πιθανότητα 20%) γίνεται χειρουργική αποκατάσταση με εξωσωματική κυκλοφορία· χορηγούνται αντιυπερτασικά. Διάγνωση: αξονική και μαγνητική τομογραφία θώρακα· ενδαρτηριακή αορτογραφία απαραίτητη για την εγχείρηση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Διαχωρισμός χιτώνων → νέος αυλός από την ανιούσα αορτή, επέκταση-απόφραξη στομίων (στεφανιαίες, νεφρικές)· αιφνίδιος διαξιφιστικός θωρακικός πόνος, υπέρταση, ρήξη περικαρδίου = θάνατος· 20% επιζούν 15 ημέρες → χειρουργική με εξωσωματική, αντιυπερτασικά· αξονική-μαγνητική, αορτογραφία.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 5 — Αορτολαγόνιος απόφραξη — παράγοντες

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για την αορτολαγόνιο απόφραξη; Ποιοι είναι οι σοβαρότεροι παράγοντες κινδύνου;

Απάντηση:

• Η αορτολαγόνιος απόφραξη προκαλείται από αρτηριοσκληρυντικές αλλοιώσεις στον αορτικό διχασμό και τις λαγόνιες αρτηρίες → απόφραξη μηριαίων-περιφερικών αγγείων → ισχαιμία κάτω άκρων. Άνδρες 10:1, στις γυναίκες σε μικρότερη ηλικία (40-60) και κυρίως καπνίστριες· αναπτύσσεται παράπλευρη κυκλοφορία. Συμπτώματα ακαθόριστα: κόπωση-αιμωδίες γλουτών-μηρών μετά βάδιση (συγχέονται με δισκοπάθεια, ισχιαλγία, ρευματοαρθριτικά)· ή ξαφνικά πόνος και κυανωτικά δάχτυλα ποδιών (σύνδρομο κυανών δακτύλων)· αργότερα διαλείπουσα χωλότητα (συσφικτικό άλγος γλουτού-μηρού-γαστροκνημίας μετά ορισμένη απόσταση, υποχωρεί με 2΄ στάση, επανέρχεται σε μικρότερη απόσταση) και άλγος ανάπαυσης· κλινικά ψηλάφηση-ακρόαση αρτηριών (σελ. 259-260).
• Σοβαρότεροι παράγοντες κινδύνου (βασικές θεραπευτικές κατευθύνσεις — αναστολή της αθηρωμάτωσης): υπερλιπιδαιμία (χοληστερίνη < 200 mg%, δίαιτα-φάρμακα), υπέρταση (έλεγχος → μείωση καρδιακών θανάτων-εγκεφαλικών), διαβήτης (διπλασιάζει την καρδιαγγειακή θνησιμότητα), κάπνισμα (μεγαλύτερη πιθανότητα ακρωτηριασμού· βελτίωση με συντηρητική 85% σε μη καπνιστές, 20% σε καπνιστές), υπερουριχαιμία, παχυσαρκία (διπλάσια καρδιακή ανεπάρκεια-εγκεφαλικό έμφρακτο). Θεραπεία: ενδαρτηρεκτομή, παράκαμψη by-pass (Dacron, σαφηνής), διαστολή με μπαλόνι, stent, ενδαρτηριακή θρομβόλυση (σελ. 261).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Απόφραξη αορτικού διχασμού-λαγονίων → ισχαιμία κάτω άκρων (άνδρες 10:1): αιμωδίες-κόπωση γλουτών-μηρών, κυανά δάκτυλα, διαλείπουσα χωλότητα, άλγος ανάπαυσης· παράγοντες: υπερλιπιδαιμία (<200), υπέρταση, διαβήτης, κάπνισμα (85% vs 20%), υπερουριχαιμία, παχυσαρκία· ενδαρτηρεκτομή, by-pass, μπαλόνι, stent, θρομβόλυση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 6 — Νόσος Buerger

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για την αποφρακτική θρομβοαγγειίτιδα;

Απάντηση:

• Η αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα (νόσος Buerger) είναι πολύ σπάνια νόσος που προσβάλλει άνδρες καπνιστές μέχρι 45 ετών και κυρίως τις περιφερικές αρτηρίες της κνήμης, των ποδών και των άνω άκρων. Σε ορισμένες περιπτώσεις προηγείται υποτροπιάζουσα φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων. Κλινικά δεν ψηλαφώνται σφύξεις στο προσβεβλημένο άκρο· πόνος που δεν υποχωρεί και συχνά επώδυνη εξέλκωση (σελ. 261).
• Διάγνωση: υπερηχητική παναρτηριογραφία, μέτρηση πιέσεων στα σφυρά, τριχοενδοσκόπηση ποδιών-χεριών, ψηφιακή ενδαρτηριακή αρτηριογραφία· στηρίζεται στην ασύμμετρη ψυχρότητα των άκρων, ελάττωση-εξαφάνιση σφύξεων, ηλικία 15-45, χρήση καπνού και αποκλεισμό διαβήτη, υπέρτασης, αρτηριοσκληρωτικών βλαβών. Θεραπεία: συντηρητική (προσεκτική τοπική υγιεινή δακτύλων-χεριών, φάρμακα, κυρίως διακοπή του καπνίσματος — καθοριστικό για τη δημιουργία και την πορεία) και χειρουργική (σελ. 262).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Σπάνια φλεγμονώδης απόφραξη περιφερικών αρτηριών (κνήμη, πόδια, άνω άκρα) σε άνδρες καπνιστές < 45· απουσία σφύξεων, επίμονος πόνος, εξελκώσεις· αρτηριογραφία-πιέσεις σφυρών· υγιεινή, φάρμακα, διακοπή καπνίσματος, χειρουργική.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 7 — Προδιαθεσικοί παράγοντες

Ερώτηση: Ποιοι είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες της θρομβοαγγειίτιδας;

Απάντηση:

• Για τη νόσο Buerger ο καθοριστικός προδιαθεσικός παράγοντας είναι το κάπνισμα (άνδρες καπνιστές 15-45 ετών)· ενίοτε προηγείται υποτροπιάζουσα φλεβική θρόμβωση (σελ. 261-262).
• Το κεφάλαιο αναφέρει αναλυτικά τους προδιαθεσικούς παράγοντες της (θρομβο)φλεβίτιδας — φλεβικής θρόμβωσης (σελ. 263): το φύλο (οι γυναίκες συχνότερα, ιδίως κάτω των 50), οι αποφρακτικές αλλοιώσεις των αγγείων, ο κλινοστατισμός και η ακινητοποίηση των σκελών (κατάγματα), η παχυσαρκία, η εγκυμοσύνη και η λοχεία, η λήψη αντισυλληπτικών χαπιών, η χρησιμοποίηση φλεβικών καθετήρων για έγχυση υγρών (πρέπει να αλλάζουν θέση κάθε τρεις μέρες). Η εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα εμφανίζεται μετά από εγχειρήσεις, εγκυμοσύνη, τοκετό, τραυματισμούς και σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις· κύριο αίτιο του θρόμβου η φλεβική στάση.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Buerger: κάπνισμα (νέοι άνδρες). Θρομβοφλεβίτιδα: γυναικείο φύλο (<50), αποφρακτικές αλλοιώσεις, κλινοστατισμός-ακινητοποίηση (κατάγματα), παχυσαρκία, εγκυμοσύνη-λοχεία, αντισυλληπτικά, φλεβικοί καθετήρες (αλλαγή κάθε 3 ημέρες)· φλεβική στάση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

• Η ερώτηση συνδυάζει τη θρομβαγγειίτιδα (Buerger) με τους προδιαθεσικούς παράγοντες που το βιβλίο παραθέτει για τη θρομβοφλεβίτιδα (σελ. 263)· η λύση καλύπτει και τα δύο.

Ερώτηση 8 — Επιπλοκές φλεβικής θρόμβωσης

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τις επιπλοκές της φλεβικής θρόμβωσης;

Απάντηση:

• Η πιο συχνή και πιο επικίνδυνη επιπλοκή της φλεβικής θρόμβωσης είναι η πνευμονική εμβολή: απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας ή των κλάδων της από θρόμβους που προέρχονται συνήθως από τις φλέβες των κάτω άκρων. Συμβαίνει κυρίως σε χειρουργημένους ασθενείς και πολυτραυματίες· τα έμβολα μπορεί να είναι μικροσκοπικά ή πολύ μεγάλα (έως 50 cm) (σελ. 264-265).
• Κλινική εικόνα: ξαφνική δύσπνοια τη 10η-12η μετεγχειρητική ημέρα, αίσθημα θανάτου, κυάνωση, ανεπάρκεια της δεξιάς καρδιάς ή υπόταση και αιμόπτυση· μπορεί να εκδηλωθεί με αιφνίδιο θάνατο. Διάγνωση: ύπαρξη θρομβοφλεβίτιδας στα κάτω άκρα, κλινικά ευρήματα, πνευμονική αρτηριογραφία ή σπινθηρογράφημα πνευμόνων. Θεραπεία: θρομβολυτική αγωγή, ηπαρίνη ενδοφλέβια, καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση σε εκτεταμένη εμβολή. Προφύλαξη: ελαστικοί επίδεσμοι και συστηματική κίνηση των ποδιών μετεγχειρητικά (μείωση φλεβικής στάσης). Άλλες επιπλοκές: φλεβική γάγγραινα (θρομβεκτομή), μεταθρομβωτικό σύνδρομο-δευτεροπαθείς κιρσοί.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Κυρίως πνευμονική εμβολή (θρόμβοι κάτω άκρων → πνευμονική αρτηρία, χειρουργημένοι-πολυτραυματίες): ξαφνική δύσπνοια 10η-12η ημέρα, αίσθημα θανάτου, κυάνωση, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια-υπόταση, αιμόπτυση, αιφνίδιος θάνατος· αρτηριογραφία-σπινθηρογράφημα· θρομβόλυση, ηπαρίνη, ΚΑΡΠΑ· προφύλαξη ελαστικοί επίδεσμοι-κίνηση.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 9 — Κιρσοί κάτω άκρων

Ερώτηση: Τι γνωρίζετε για τους κιρσούς των κάτω άκρων;

Απάντηση:

• Κιρσοί των κάτω άκρων είναι οι μόνιμες διατάσεις των επιπολής φλεβικών στελεχών. Το αίμα επιστρέφει από τα άκρα με το επιπολής και το εν τω βάθει φλεβικό σύστημα, που επικοινωνούν με τις αναστομωτικές φλέβες (από τις επιπολής στις εν τω βάθει)· όταν οι βαλβίδες είναι ανεπαρκείς, το αίμα δεν προωθείται, παλινδρομεί και λιμνάζει → διάταση, ελικοειδείς φλέβες με σακοειδείς-ανευρυσματικούς σχηματισμούς. Αναπτύσσονται στη μείζονα και ελάσσονα σαφηνή φλέβα και τους κλάδους τους (σελ. 265).
• Είναι πρωτοπαθείς (ανεπάρκεια των βαλβίδων ή εξασθένηση του τοιχώματος — συγγενής ή επίκτητη) ή δευτεροπαθείς (μετά θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών ή άλλο κώλυμα ροής στα μεγάλα φλεβικά αγγεία). Αιτιολογία: κληρονομική προδιάθεση· συχνότεροι στις γυναίκες — στην εγκυμοσύνη επιβραδύνεται η φλεβική ροή (ορμόνες, πίεση λαγονίων φλεβών από τη μήτρα). Επιπλοκές: αιμορραγία, οίδημα, θρόμβωση των φλεβών, φλεβικά έλκη της κατώτερης κνήμης (σελ. 266).

Σύνοψη: (ενδεικτική) Μόνιμες διατάσεις επιπολής φλεβών (μείζων-ελάσσων σαφηνής) από ανεπάρκεια βαλβίδων → παλινδρόμηση-λίμναση· πρωτοπαθείς (βαλβίδες-τοίχωμα) ή δευτεροπαθείς (μετά εν τω βάθει θρόμβωση)· κληρονομικότητα, γυναίκες-εγκυμοσύνη· επιπλοκές αιμορραγία, οίδημα, θρόμβωση, φλεβικά έλκη.

Κριτήρια αξιολόγησης:

Ερώτηση 10 — Κιρσοί — εικόνα, θεραπεία

Ερώτηση: Ποια είναι η κλινική εικόνα και ποια η θεραπεία των κιρσών των κάτω άκρων;

Απάντηση:

• Συμπτωματολογία: πιο έντονα σε ορθοστασία και ακινησία, ιδίως σε θερμό και υγρό περιβάλλον: αίσθημα βάρους, αιμωδία, διάταση στην κνήμη, μυϊκοί σπασμοί (κράμπες), οίδημα στα σφυρά και το κατώτερο τμήμα της κνήμης, ιδίως το βράδυ· ορατές ελικοειδείς-διατεταμένες φλέβες (σελ. 266).
• Θεραπεία: χειρουργική αφαίρεση των φλεβών που πάσχουν (σαφηνεκτομή) και απολίνωση των αναστομωτικών φλεβών, ή έγχυση σκληρυντικών ουσιών μέσα στις φλέβες (σκληροθεραπεία)· υποστηρικτικά ελαστικές κάλτσες, ανύψωση σκελών, αποφυγή ορθοστασίας.

Σύνοψη: (ενδεικτική) Βάρος, αιμωδία, διάταση κνήμης, κράμπες, βραδινό οίδημα σφυρών-κνήμης (χειρότερα σε ορθοστασία, ζέστη)· θεραπεία: χειρουργική αφαίρεση φλεβών + απολίνωση αναστομωτικών, ή σκληρυντικές ουσίες.

Κριτήρια αξιολόγησης: